基于AGREEⅡ工具评价我国“社区获得性肺炎”指南的方法学质量及对中医临床实践指南制定的思考

支英杰+廖星+谢雁鸣+李得民+陈薇+陈耀龙+陈仁波+宇文亚+张洪春+王永炎

[摘要] 采用 AGREE Ⅱ 工具评价国内社区获得性肺炎（成人）临床实践指南的方法学质量。手工检索的方法，检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed ）、万方、维普4个中文数据库自建库—2017年3月，由各学会或组织编写的临床实践指南，采用 AGREE Ⅱ工具进行评价。分别分析每个指南的范围与目的、参与人员、制定严谨性、表达清晰性、应用性、编辑独立性。共检索出符合纳入标准的4部指南。研究结果表明，4部指南的“范围和目的”（45.8%）和“表达的清晰性”（44.75%）分值最高，其次是“参与人员”（31.9%），“制定的严谨性”（18.98%），得分最低的是应用性（7%）和编辑独立性（1%）。社区获得性肺炎指南的应用性和独立编辑性，在以后的指南研制或更新中，除加强遵循国际通用原则外，还应注重加入中医药诊疗特色，尤其是对西医干预措施进行补充等的相关证据。

[关键词] 社区获得性肺炎；指南；AGREE Ⅱ 评价工具

[Abstract] This study is aimed to identify and assess the methodological quality of community-acquired pneumonia （CAP） clinical practice guidelines （CPG） in China by using AGREE Ⅱ tool. CNKI，SinoMed，Wanfang，and VIP Chinese databases from database establishment to March 2017 were searched by manual retrieval to collect all the clinical practice guidelines prepared by various associations or organizations，then AGREE Ⅱtool was used to assess them. Data in each CPG were analyzed in terms of six domains，including scope and purpose，participants，rigor，clarity and readability，applicability and editorial independence. A total of 4 CPGs were included. The results showed that the scope and purpose scored 45.8%；the clarity of expression scored 44.75%；the participants scored 31.9%；the rigor scored 18.98%；the applicability scored 7%；and finally the editorial independence scored 1%. It is concluded that the quality of applicability and the editorial independence should attained paid more attention in future development or updating of the guidelines. In addition to strengthening the compliance with international general principles，we should also pay attention to the characteristics of traditional Chinese medicine treatment，especially the related evidences as complementary and alternative treatment for western intervention measures.

[Key words] community-acquired pneumonia；clinical practice guidelines；AGREE Ⅱ

2012年衛生部发布《肺炎诊断》[1]（标准号WS 382-2012）作为强制性卫生行业标准，本标准中明确肺炎（pneumonia）的定义为：肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症。根据发病的场所不同，分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），是在医院外罹患肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎；医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP），是患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后 48 h内发病的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）最为常见，它是指建立人工气道（气管插管或切开）和接受机械通气48 h后发生的肺炎。

自21世纪以来，世界各地呼吸病学会相继制订并发布社区获得性肺炎（包括儿童）的诊疗指南，国际上以美国感染性疾病学会（IDSA）、美国胸科学会（ATS）及英国胸科学会（BTS）、日本呼吸学会（JRS）等制定的指南较为系统更全面，影响力也较大[2-3]。

我国自1999年由中华医学会呼吸病学分会，首先在《中华结核和呼吸杂志》上发布了《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》和《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》。作为临床实践指南，是指导临床实践的纲领性文件，为了更好地了解目前我国肺炎诊疗指南制订的现状及指南方法学的质量，本文基于AGREEⅡ[4-5]工具对我国已公开发布的社区获得性肺炎临床实践指南（以下简称为肺炎指南）进行方法学质量评价。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择我国相关的肺炎临床实践指南，如有相同机构发布的更新版指南，则纳入最新发布的指南为准。排除传染性非典型性肺炎（急性呼吸综合征）、病毒性肺炎、肺部感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、儿童相关性肺炎、临床路径等。

1.2 检索策略

采用手工检索的方法，主要分别从中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、万方、维普4个中文数据库，检索时间都是从各个数据库建库—2017年3月11日，各数据库的检索策略见表1。

1.3 指南的筛选

具体的筛选流程，见图1。

1.4 统计分析

对纳入的4部指南运用AGREEⅡ工具进行方法学质量评价，每个指南均由4名评估员分别从指南的范围与目的、参与人员、制定的严谨性、表达的明晰性、应用性、编辑独立性6个领域，共涉及23个条目进行独立评估，最后进行全面评估。评估结果运用Excel 2013软件进行数据分析和统计。

2 结果

2.1 纳入指南的基本情况

纳入评价的4篇指南的基本情况见表2。其中，①有2篇涉及中医药干预；②按照发表时间分布：2016年1篇，2015年2篇，2011年1篇；③基金或项目资助方面：注明基金或项目资助2篇。指南的分布情况见表2。

2.2 基于AGREEⅡ工具的肺炎指南的方法学评价

2.2.1 范围与目的 本领域共设3个条目，包括指南的总目的；涵盖的卫生问题；本指南适用的人群等。4部指南的平均得分为45.80%（38.80%～52.98%），其中D指南得分最高。4部指南的AGREEⅡ得分比较，见表3。

2.2.2 参与人员 本领域共设3个条目，包括指南开发小组是否涵盖相关专业人员；收集目标人群（患者，公众等）的观点和选择意愿；明确规定指南的使用者。4部指南的平均得分为31.90%（23.60%～45.80%），其中D指南得分最高。

2.2.3 制定的严谨性 本领域共设8个条目，包括应用系统方法检索证据；清楚描述选择证据的标准；清楚描述证据的强度和局限性；清楚描述形成推荐建议的方法；形成推荐建议时是否考虑了对健康的益处、副作用以及危险；推荐建议和支持证据之间有明确的联系；指南在发布前是否经过外部专家评审；是否提供指南更新的步骤。4部指南的平均得分为18.98%（4.10%～31.25%），其中A指南得分最高。

2.2.4 表达的明晰性 本领域共设3个条目，包括推荐建议是否明确，不含糊；是否明确列出不同的选择或卫生问题；是否容易识别重要的推荐建议。4部指南的平均得分为44.75%（30.50%～68.00%），其中A指南得分最高。

2.2.5 应用性 本领域共设4个条目，包括指南是否描述了应用时的促进和阻碍因素；指南提供应用推荐建议的意见和/或工具；指南考虑了推荐建议应用时潜在的相关资源；指南提供了监督和/或审计标准。4部指南的平均得分为7%（5.20%～9.30%），其中B指南得分最高。

2.2.6 编辑独立性 本领域共设2个条目，包括承诺赞助单位的观点不影响指南的内容；指南开发小组成员的利益冲突要记载并公布。4部指南的得分均值为1%，得分低。

2.2.7 全面评估 全面评估后，4部指南皆为推荐（补充或修改）。西医指南与中西医结合指南（包括中医指南）AGREEⅡ得分比较，见表4。

3 讨论

3.1 临床实践指南制订的流程趋于规范化

临床实践指南（以下简称为指南）是系统开发的声明，用于帮助临床医生和患者在特定的临床情况下，做出恰当处理的指导意见，对合理的卫生保健做出决策，从而达到提高临床安全性、提高临床疗效、控制医疗费用等目的。这就需要指南在制订的内容和流程方面，都具有严谨性、操作性和重复性。

目前制订国际、国内指南的发展趋势是基于循证医学证据的指南。而指南在制订过程中所采用的方法或程序，直接关系到指南本身的质量，鉴于此也正是开发指南研究和评估工具（the appraisal of guidelines for research & evaluation （AGREE） instrument ）应运而生的原因，并逐渐成为评价指南的方法学质量的金标准。AGREEⅡ工具，无疑是对指南的制订流程，起到一定的规范和约束的作用。避免指南发布者在制订指南的任何环节，有所疏漏或随意。

在4部指南中，有2部的诊疗措施涉及中医或中西医结合干预，以下简称“中西医结合指南”，与仅用西医诊疗措施的指南相比。中西医结合指南在领域1（范围和目的）、领域2（参与人员）及领域6（编辑独立性）方面得分高于西医指南，但在领域3（表达明晰性）、领域（4应用性方面）及领域5（应用性）方面低于西医指南。

3.2 现有CAP指南对临床实践的指导作用

社区获得性肺炎（CAP）是1个动态的疾病，病原谱构成、特别是细菌耐药性方面各国之间和同一国家地区之间可以存在很大差异。由于各国的医疗卫生体制、药品市场、文化背景也各不相同，CAP指南应有自己的研究成果和特点[6]。

基于循证的CAP临床实践指南在编制过程中，将最新循证的诊断方法、治疗措施等成果，提供满足于医生和患者需求，并可供参考的临床实践中，促进临床合理用药，更加规范、科学地践行指南内容，不但能提高患者的诊治疗效，降低病死率，也能节约有效的醫疗资源，从而对临床实践具有重要指导作用。现有4部指南中，A和B指南在内容上主要偏重西医诊断、病原体耐药趋势和抗感染治疗；C和D指南在内容上主要偏重中医的病因病机，证候类型等中医治疗方案（包括药物疗法和非药物疗法），治疗措施各有侧重，可针对不同患者对诊疗措施的不同需求进行选用。

3.3 基于AGREEⅡ工具评价的结果及对指南制定现状的思考

4部指南在领域1（范围和目的）和领域4（清晰性）的得分相对比较高，这也与目前我国指南制定现状较为吻合[7]。在6大领域中，得分最低（1%）的是领域6（编辑独立性），指南中应明确的声明[8]，资助机构的观点或利益不会对指南的制定产生任何影响，且每一位指南制定小组成员是否存在任何利益冲突（包括经济利益冲突和非经济利益冲突）。利益冲突[9]是指南制定过程中最常见的偏倚来源，有研究表明[10]在192位参与制定指南的专家中，有87%的专家与药企有关系，有58%接受企业资助开展研究，38%的专家作为药企的雇员或咨询顾问，59%与生产写入指南的药企有关系。更有7%承认自己与企业的关系会影响推荐意见。可见，利益冲突的约束，对制定指南的重要性非常大[11]。

4部指南中，领域5（应用性）的得分也相对偏低（7%）。指南的最大效用是用于帮助临床医生和患者在特定的临床情况下，做出恰当处理的指导意见。对于指南的使用和推广，应该提供相关的配套文件或建议等，同时应描述在应用过程中的促进和阻碍因素。还需要注意的是指南面向的人群是医生和患者，他们是同等重要的。世界著名心内科专家美国佛罗里达大学医学院的C Richard Conti教授[12]在”What makes a good doctor？”的报告中说“一个好医生应该是一个教育家”。作为一名医生，不但是指南制订的参与者和践行者，更应是指南的推广者和宣传者。

3.4 基于AGREEⅡ工具评价国内指南的利弊

AGREEⅡ工具是由加拿大卫生研究院（FRN77822）项目资助完成，并声明只是用来帮助指南开发者和使用者评估临床实践指南方法学质量的一个普通工具，且作者声明对该系统任何不适当的使用不承担责任。从AGREE Ⅱ工具的6大领域，23项条目来看，其优势在于注重指南参与人员的宽泛性、指南证据的循证化、指南编制的透明化、指南推荐建议的关联性、面向公众及外部专家评审的开放性、指南赞助单位等利益冲突公开化等细节。而这些细节，正是影响指南内容中对疾病诊疗部分等实质内容的重要方面之一。

仅作为评价指南的方法学的工具，AGREEⅡ具有一定的局限性，它本身对于指南内容的约束性很少；同时也不能很好地基于我国目前诊疗现状，尤其涉及中医药或中西医联合应用针对疾病的诊疗特色的评价。如何能充分呈现中医药的诊疗特色与优势，并开发适合我国目前卫生诊疗模式的指南评估工具，这是我国当下科研工作人员亟待思考和解决的问题。

3.5 对中医药临床实践指南编制工作的启示

相较于教材，指南更具有一定的前瞻性、权威性、影响力和时效性等特点，因此随着新证据的出现，需要对指南的更新是不可或缺的。本研究中的4部指南中，D指南是唯一一部提出：要随着新的临床证据不断出现，研制小组将不断收集、评价新的证据，以对指南进行补充与更新的中医诊疗指南。

中医药作为中华文明的杰出代表，是中国各族人民在几千年生产生活实践和与疾病作斗争中逐步形成并不断丰富发展的医学科学，兼容并蓄、创新开放，形成了独特的生命观、健康观、疾病观、防治观。如何将其辨证论治的特点，体现到中医药临床实践指南编制过程中，是一个难点和重点。遵循国际通用原则，只是一张能驶入国际舞台的车票，车票上如何展现和保持中医药原有的特色，是亟待思考的问题。

尤其是2016年在G20杭州峰会公报专门列举阐述影响世界深远因素，其中抗生素耐药性问题赫然位列其中。中医药作为补充/替代抗生素的干预方法，包括缩短抗生素用药疗程、减少抗生素毒副作用、延缓抗生素耐药性、提高患者免疫力、降低重症患者住院率、减少治疗费用等相关研究在国内不乏少数，这就需要在制订中医药临床实践指南过程中，充分、有效地整合并纳入现有的证据，并清晰表达出纳入证据的过程。

参照AGREEⅡ 6大领域，除遵循其通用的评价标准，还应该结合并突显中医药诊疗特点和优势：领域1（范围和目的）中突出的健康问题，不但应有明确的西医诊断标准（实验室指标、致病原构成、耐药状况等），同时应明确相匹配（或贴近）的中医病名或证候范围（风温肺热、痰热雍肺等）；领域2（参与人员）中，可突出中医学派中的地域特点（结合节气等）、学术特点（名老中医经验）等，同时需关注患者群的意见，或模拟患者状态对疾病结局的关注；领域3（制定严谨性）中，可拟定中医药专家共识意见中的推荐原则与标准，从循证证据来说，中医药的证据等级可能会不高，但专家共识的推荐意见的等级可能很高，如有必要可以梳理推荐意见的学术脉络发展，只要“推荐的有理有据”即可；领域4（表达的清晰性）中，需要清晰阐述，适应的中医证候（最好能将证候结合特定实验室指标，以便西医医师或患者参照使用）、明确适用的患者群、推荐中成药厂家或批次、复方汤药的出处等；并通过表格、流程图或加粗等方式展现；领域5（应用性），应突显中医药的推荐意见对医疗资源投入的潜在影响，包括单用/联合西医干预措施等带来的受益；领域6（编辑独立性）往往是国内指南编入中最容易被忽略的共性问题，在指南编制前，需要监督每一位与指南相关成员都签订利益冲突声明并备案待查。

总之，在国际比赛中，如果要获胜，就要按照其比赛规则进行训练。同理，在指南制定或更新过程中，除了参照AGREEⅡ工具外，参照以下国际通行工具或指南的发布平台中的要求也是必要的。

3.5.1 卫生保健实践指南报告工具（RIGHT）[13] 2013年，由兰州大学陈耀龙、杨克虎发起，联合来自中国、美国、加拿大、英国、德国等 12 个国家以及世界卫生组织、Equator、Gin、Cochrane、Grade、Agree等7个国际组织的20余名专家，共同成立了国际实践指南报告标准（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）工作組。该工作组历时3年，完成了包含7大领域，22 个条目的报告清单，是当前全球唯一一个适用于指导卫生政策与体系、公共卫生和临床医学指南的报告标准。并于2016年11月，RIGHT正式发表在《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）。

3.5.2 国际指南的检索或发布平台 美国国立指南文库（national guidelines clearinghouse，NGC），是由美国卫生保健研究与质量局（agency for healhcare research and quality，AHRQ）、美国医学会（American medical association，AMA）和美国健康计划协会（American association of health plans，AAHP）联合开发的一个循证临床时间指南数据库，是目前全球最具知名度和影响力的循证临床实践指南数据库。遴选标准非常严格，要求指南必须符合美国医学科学院（IOM）对临床实践指南的新定义，基于系统评价的证据，并考虑患者偏好和价值观。指南及其所有支撑材料均需全英文提交。2016年8月8日，NGC收录了来自中国的临床实践指南[14]：由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会牵头制定的万古霉素治疗药物监测指南（收录号为NGC 010944），这个范例可供国外指南制定者参考。其他可以参考或用于注册的指南发布平台有：国际指南协作网（Guidelines International Network，G-I-N）；加拿大临床医学实践指南网站（Canadian Medical Association，CMA）；苏格兰校际指南协作网（The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）；新西兰临床实践指南研究组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）；英国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NHS）。

3.6 本研究的局限性

由于本研究中仅仅关注CAP（成人）指南的现状，对于其他肺部感染、非典型肺炎、下呼吸道感染等及儿童相关肺部疾病的指南，尚没有涉及。

[参考文献]

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[责任编辑 张燕]