两种空肠营养管置管方法的临床对比研究

冯 轶，饶正伟，冯 刚，陈 琛，李正刚，冉权芳

(遵义市播州区人民医院a.消化内科； b.麻醉科，贵州 遵义 563100)

两种空肠营养管置管方法的临床对比研究

冯 轶a，饶正伟a，冯 刚a，陈 琛a，李正刚a，冉权芳b

(遵义市播州区人民医院a.消化内科； b.麻醉科，贵州 遵义 563100)

目的 探讨自制空肠营养管在胃镜下的两种置管方法的优越性。方法 将入选的41例病例按随机数字表法分为研究组(26例)和对照组(15例)，对照组采用胃镜下直接用异物钳钳夹空肠营养管头端，推送胃镜将空肠营养管到降部；研究组采用在胃镜、异物钳、黄斑导丝或肠活检钳的介入下置管。观察2组置管时间、成功率、异物钳夹住空肠营养管头端的次数及并发症。结果 研究组较对照组置管时间优良率(96.2%比73.3%)、置管成功率(96.2%比73.3%)、异物钳夹住营养管头端优良率(92.3%比66.7%)、并发症发生率(0.0%比13.3%)差异有统计学意义(P<0.05)。2组均未发生死亡病例。结论 采用自制空肠营养管在胃镜、异物钳、黄斑导丝或肠活检钳的介入下置管方法操作简单、时间短、成功率高。

自制空肠营养管; 置管技术; 对比研究

营养支持在长期进食障碍和因疾病需要长时间禁食的患者的治疗中已成为重要的基础治疗。对于需要营养支持的患者首选肠内营养支持的观点已成为共识。空肠营养管的置入是实现肠内营养的必备条件；遵义市播州区人民医院自2009年1月至2015年5月将入选的41例住院病例采用两种不同的方法进行置管，现报告如下。

1 资料

1.1 病例资料

本院自2009年1月至2015年5月采用自制简易空肠营养管经鼻放置空肠营养管41例，男28例，女13例，年龄13～77岁，平均年龄53.4岁。急性胰腺炎29例，十二指肠球部溃疡穿孔6例，胃窦溃疡穿孔4例，胃排空2例。将41例病例按随机数字表法分为研究组(26例)和对照组(15例)，2组病例在性别、年龄及胃内潴留情况差异均无统计学意义(P>0.05)。全部病例均采用麻醉下置管，操作医师、护理配合人员相同。

1.2 自制简易空肠营养管的材料、制作方法

1)材料：18#一次性使用胃管2支(扬州江眼扬特种橡塑制品有限公司生产、苏食药监械生产许2001-0534#)、一次性使用注射器针冒一枚、502粘胶、一次性使用手术刀片、剪刀。

2)制作方法：①将一支18#一次性使用胃管用剪刀将最后一个侧孔的地方剪掉(距离第一刻度25 cm处约13 cm)，弃掉有侧孔的段，修整断端使其光滑、整齐，将另一支18#一次性使用胃管接头去掉；②用手术刀片将一次性注射器针冒盲端切掉，再将针帽的光滑与有条状交界处切断保留光滑段(1.5～1.7 cm)，修整两断端使其光滑、整齐；③将剪掉侧孔的胃管的断端与另一支去掉接头的胃管用修整好的针帽(光滑段)连接起来，两端对接快合拢时挤压502粘胶使其针帽、胃管空隙处填满粘胶后尽快合拢两胃管的断端；④将自制简易空肠营养管清洗打包消毒备用。

2 方法

2.1 置管前准备、置管方法、评价标准

2.1.1 置管前准备

41例患者均采用无痛胃镜下置管，置管前先行胃镜检查了解食管、胃及十二指肠情况，清除口腔、咽部、食管及胃内液体及分泌物，对于胃内食物潴留较多患者无法吸尽，应行气管插管后再置管，以防止反流引起窒息及吸入性肺炎。

2.1.2 置管方法

对照组：置管前用胃镜润滑胶浆润滑患者的鼻腔及空肠营养管全段，从较宽大一侧鼻腔插入空肠营养管至咽部，在胃镜指导下插入食管至胃窦，在胃镜的直视下，用异物钳钳夹鼻肠管营养管头端，推送胃镜将空肠营养管到降部，保持夹住空肠营养管头端的异物钳位置不动，缓慢退出胃镜至胃腔，松开异物钳后退至胃腔，如此反复操作，直至置管成功。

研究组：置管前用20 mL注射器将20 mL胃镜润滑胶浆注入空肠营养管内，再用胃镜润滑胶浆润滑患者的鼻腔及空肠营养管腔外全段，将黄斑导丝或者肠活检钳插入空肠营养管，从患者较宽大一侧鼻腔插入空肠营养管至咽部，在胃镜指导下插入食管至胃窦，在胃镜的直视下用异物钳钳夹空肠营养管的第一个侧孔处，推送胃镜带空肠营养管到十二指肠降部，固定胃镜不动，再推送异物钳有阻力感后松开异物钳缓慢退至可视范围内闭合异物钳并退入活检管道内，缓慢退出胃镜至胃体，体外回拉黄斑导丝或者肠活检钳至胃体，再用异物钳钳夹营养管管身，再次推送胃镜送营养管到降部。见封四图1。

2.1.3 评价标准

1)时间：以从患者较宽大一侧鼻腔插入空肠营养管开始到置管成功后胃镜退出口腔外的时间为标准。优：小于或者等于5 min；良：大于5 min而小于或者等于10 min；一般：大于10 min而小于或者等于15 min；差：大于15 min和置管失败。2)成功例数：注射造影剂腹部立位片证实营养管达到Trize韧带以下空肠；营养管未到达Trize韧带以下、注射试验失败、导丝拨不出为失败。3)首次异物钳夹住空肠营养管头端的次数。优：小于或者等于3次；良：大于3次而小于或者等于6次；一般：大于6次而小于或者等于9次；差：大于9 min 和夹住后不能将营养管送入Trize韧带以下空肠。4)并发症：观察2组气腹发生情况。

2.2 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，2组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

1)2组置管时间比较见表1。研究组26例患者中置管时间优良率为96.2%(25/26)，而对照组优良率为73.3%(11/15)，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.63，P<0.05)。

表1 2组置管时间对比结果 例

2)研究组26例患者中置管成功率为96.2%(25/26)，而对照组成功率为73.3%(11/15)，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.41，P<0.05)。

3)研究组26例患者中夹住营养管头端优良率为92.3%(24/26)，而对照组优良率为66.7%(10/15)，2组间比较差异有统计学意义(χ2=4.42，P<0.05)，见表2。

表2 2组异物钳夹住空肠营养管头端的次数比较 例

4)并发症发生情况：对照组发生气腹2例，发生率为13.3%(2/15)，经穿刺放气减轻腹内压。研究组0例，2组均未发生死亡病例。

4 讨论

营养支持在长期进食障碍和因疾病需要长时间禁食的患者的治疗中已成为重要的基础治疗。对于需要营养支持的患者首选肠内营养支持的观点已成为共识。肠内营养可以改善和维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道菌群移位的作用，肠内营养不仅可能提供全面均衡的营养，而且营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，符合生理状态，对循环干扰少，有利于降低应激状态的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成。肠内营养能增加内脏血流和肝脏的灌注，维持胆汁肠肝循环，改善肝功能[1]。循证医学证据显示，与肠外营养相比，肠内营养治疗的感染率降低57%，病死率降低60%[2]，对需要营养支持治疗的患者首选肠内营养支持的观点已成为共识，急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、胃排空障碍的肠内营养需将营养物质直接进入空肠，避免营养液刺激促胃液素、胰泌素、胆囊收缩素释放所导致胰液分泌增加、营养液漏入腹腔、营养液在胃内潴留而使病情加重，因此，空肠营养管的置入是解决上述疾病肠内营养的关键。

本对照组采用欧希龙等[3]的置管方法，用异物钳钳夹鼻肠管营养管头端，推送胃镜将空肠营养管到降部，保持夹住空肠营养管头端的异物钳位置不动，缓慢退出胃镜至胃腔，松开异物钳后退至胃腔，如此反复操作，直至置管成功，此种方法置管时间长，操作中异物钳夹住空肠营养管头端成功次数少，操作的一次性成功例数少，有肠穿孔并发症的发生[4]，分析主要与以下因素有关：1)空肠营养管较柔软，可控性差，易咽喉部返折、迂回、打圈；2)胃底部遇潴留的食物无法看清其走向，不易通过至胃体，异物钳不易夹住，胃镜吸引时易堵镜，胃内容物易反流；3)营养管头端在胃体部易滑动，异物钳不易夹住；4)首次钳夹营养管的位置离头端较远，营养管在十二指肠球部及以下易返折、迂回；5)降部退镜及退异物钳时鼻肠营养管易被一同带出；6)胃镜退出食管时鼻肠营养管易被一同带出；7)退出胃镜至体外过程中需将异物钳夹住空肠营养管固定至胃底部，直至胃镜退至口腔时松开异物钳，缓慢回退异物钳至口腔，然后收回胃镜钳道退出体外，否则退镜时将营养管一同带出；8)此种方法操作时间长，反复充气、吸气易导致大量气体经穿孔部位漏入腹腔引起腹内压增高导致心肺功能障碍、胃肠腔受压无法完成置管,本组2例病例因大量气腹终止置管，经穿刺放气病情稳定后重新置管。

本研究组采用在胃镜引导下插入食管至胃体，在胃镜的直视下用异物钳钳夹空肠营养管的第一个侧孔处，推送胃镜带空肠营养管到十二指肠降部，固定胃镜不动，再推送异物钳有阻力感后松开异物钳缓慢退至可视范围内闭合异物钳并退入活检管道内，缓慢退出胃镜至胃体，体外回拉黄斑导丝或者肠活检钳至胃体，再用异物钳钳夹营养管管身，再次推送胃镜送营养管到降部，通常1～2次可将营养管送至Trize韧带以下空肠，笔者此方法最快用1 min 30 s置管成功，此种方法置管时间短，操作中异物钳易夹住空肠营养管头端，操作的一次性成功率高，无并发症的发生，分析主要与以下因素有关：1)营养管管腔内有黄斑导丝或者肠活检钳，具有一定的可塑性，在咽喉部不易返折、迂回、打圈；2)营养管有一定硬度易通过食物至胃体，无需过度充气寻找营养管；3)营养管头端在胃体部不易滑动，异物钳易夹住；4)降部退镜及退异物钳时鼻肠营养管不被一同带出；5)胃镜在退出食管时无需将异物钳夹住鼻肠营养管固定于胃底，异物钳在胃内收回至胃镜活检钳道内，退镜时营养管不被一同带出；6)此方法操作时间短，充气量少，气体经穿孔部位漏入腹腔量少。

随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适要求也日益增加[5-7]，常规胃镜诊疗过程中的不适导致大多数患者不被接受，麻醉下置管的目的是消除患者的紧张、焦虑和恐惧的心理，避免诊疗过程中出现恶心、呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或者心搏骤停等严重并发症，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为置管创造最佳的治疗条件，但麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡[8]，因此置管过程中操作最少、时间最短是防止上述并发症的关键，采用自制空肠营养管在胃镜、异物钳、黄斑导丝或肠活检钳的介入下置管方法操作简单、时间短、成功率高。

(致谢：本文得到贵州医科大学杨杰老师的精心指导及修改，在此表示感谢)

[1] 何文华，吕农华.急性胰腺炎的肠内营养[J].中华消化杂志，2013,33(11):740-742.[2] Bordeje Laguna L，Lorencio Cardenas C，Acosta Escribano J,et al.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient：Consensus SEMICYUC-SENPE：severe acute pancreatitis[J].Nutr Hosp，2011，26(S1)：S32-S36.

[3] 欧希龙，孙为豪，曹大中，等.胃镜下放置空肠营养管建立肠内营养[J].中华消化内镜杂志，2006,23(1):61-62.

[4] 束庆文，侯亚峰，叶献词，等.胃镜下放置鼻肠营养管新方法的探讨[J].中华消化内镜杂志，2011,28(1):41-44.

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[8] 中华医学会消化内镜学分会，中华医学会麻醉学分会.中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见[J].中华消化内镜杂志，2014,31(8):421-428.

(责任编辑：刘大仁)

Comparison of Two Methods of Jejunal Feeding Tube Placement

FENG Yia,RAO Zheng-weia,FENG Ganga,CHEN Chena,LI Zheng-ganga,RAN Quan-fangb

(a.Department of Gastroenterology;b.Department of Anesthesiology,Bozhou District People’s Hospital of Zunyi,Zunyi 563100,China)

Objective To discuss the advantages of two methods of gastroscopic placement of homemade jejunal feeding tubes.Methods Forty-one patients were randomly divided into two groups.In control group(15 patients),the jejunal feeding tube was clamped at head end with grasping forceps under gastroscope and was pushed to descending part.In study group(26 patients),the jejunal feeding tube was placed by using gastroscope,grasping forceps,guidewire or intestinal biopsy forceps.The catheterization time,success rate,number of times head end of jejunal feeding tube was clamped,and complications were observed in both groups.Results The excellent rate of catheterization time,success rate of catheterization,excellent rate of clamping head end of jejunal feeding tube,and incidence of complications were,respectively,96.2%,96.2%,92.3% and 0.0% in study group,and 73.3%,73.3%,66.7% and 13.3% in control group.No deaths occurred in both groups.Conclusion The use of gastroscope,grasping forceps,guidewire or intestinal biopsy forceps can simplify the operation,shorten the time and increase the success rate for the placement of jejunal feeding tubes.

homemade jejunal feeding tubes; catheterization; comparison

2016-10-21

遵义市科技支撑计划项目(遵市科合社字[2014]53号)

冯轶(1974—)，男，学士，副主任医师，主要从事消化内镜及消化病学的研究。

R459.3

A

1009-8194(2017)04-0001-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.001