超声监测辅助心电图引导经外周静脉穿刺置入中心静脉导管头端定位的价值

赵红霞

(东南大学附属江阴市人民医院 肿瘤13病区, 江苏 江阴, 214400)

反复的穿刺使得恶性肿瘤患者静脉发生硬化，穿刺周围皮肤在药物的腐蚀下受到不可逆的局部组织僵化、坏死，很难再愈合[1]。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)的出现为肿瘤患者长期输液提供了良好的环境，也能减少因反复穿刺造成的生理和心理痛苦。PICC是一种长期、有效的静脉通路建立技术[2], 因其置入人体时间长、安全性高、操作简单方便、穿刺效果好以及耐高刺激性药物等优点，已广泛应用在需要进行多次化疗的恶性肿瘤患者身上[3]。在PICC置管术中，头端定位是关系到PICC成功率的主要因素。目前，临床上一般将患者上腔静脉(SVC)中下1/3, SVC与右心房交界处作为PICC的有效头端定位点[4]。

为了提高导管头端放置的准确率，目前临床中常用的方法主要是胸部X线片定位PICC导管头端的位置和由美国输液护士协会(INS)推荐使用的体外测量法[5]。由于传统定位方式的滞后性以及定位精度难以做到十分精准，使得PICC导管异位的情况常常发生，因此需要更加先进的导管定位、跟踪技术来进行PICC头端定位[6]。鉴于欧洲许多发达国家已经使用心电图(EKG)引导定位中心静脉导管超过20年[7], 使用EKG指导PICC置管术中的头端定位具有一定的有效性[8]。本研究结合腔内心电图技术和超声监测技术对PICC管进行头端定位，探讨其在PICC管头端定位中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2017年1月—2018年4月120例接受PICC置管治疗的恶性肿瘤患者，按照随机数字法分为观察组与对照组，每组60例。观察组男34例，女26例，平均年龄(54.3±7.9)岁; 对照组男32例，女28例，平均年龄(53.7±8.4)岁。所有患者中，结肠癌31例，胃癌16例，肺癌18例，胰腺癌10例，肝癌19例，胸膜转移癌8例，卵巢癌16例，淋巴瘤2例。2组患者性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: ① 各类恶性肿瘤患者需要进行周期性化疗药物输液; ② 年龄>20周岁; ③ 体表心电图稳定显示窦性心率; ④ 患者情绪稳定，生活基本自理，愿意接受PICC置管治疗; ⑤ 患者及家属愿意签署相关实验文件。排除标准: ① 患有各类会影响心电图P波改变的心脏疾病; ② 凝血机制障碍，凝血酶原时间>15 s, 血小板计数<80×109/L; ③ 身体残疾或身体不能承受PICC置管术; ④ 患者情绪波动严重，不愿配合实验进展。

1.2 材料与仪器

美国进口飞利浦iEiltie彩色超声诊断仪; 美国巴德公司生产的Groshong PICC穿刺包，型号为4 Fr; Mindray IPM12 型监护仪; SCHILLER ECG CABLE席勒心电图导连接线; 输液泵; 输液器1副; 生理盐水注射液(100 mL) 2袋; 无菌医疗服1件; 医用治疗巾1块。

1.3 方法

2组患者均由具有丰富置管经验的护士对患者实施PICC置管。对照组采用常规胸部X线片定位PICC头端位置的方式，操作前预测置入导管长度，然后在B超引导下采用微插管技术(MST)行PICC, 将导管头端送到原先预测长度后，由专人护送患者到放射科摄X线胸片确定导管头端位置[9]。观察组采用腔内心电图技术和超声监测技术对患者PICC管进行头端定位。置管前，将心电监护仪通过导连线连接到患者身上，调整心电监护仪各电极的位置，之后对患者进行常规PICC穿刺，同时观察监护仪上心电图P波的变化情况以判断导管头端的位置。置入导管后，利用彩色超声诊断仪上的高频探头经患者体表皮肤探查导管位置，通过观察彩色超声诊断仪上出现的彩色信号进行导管头端的调整。最后通过观察心电监护仪上P波的变化情况结合彩超仪上导管位置的提示，对PICC头端位置进行缓慢、微量操控，直到达到理想的位置。

1.4 观察指标

① 比较2组患者穿刺过程中的难易程度; ② 观察2组患者头端到位情况; ③ 观察心电监护仪上不同PICC头端位置对应的P波改变; ④ 比较2组患者术中、术后身体及心理的反应情况; ⑤ 比较2组患者并发症发生率; ⑥ 比较2组患者对于穿刺的满意情况，分为非常满意、满意、不满意。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析处理，计数资料以[n(%)]表示，组间采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者头端到位情况比较

观察组患者头端到位率达到93.3%, 显著高于对照组患者的71.7%(P<0.05)。在PICC头端到位的患者中，观察组绝大多数患者头端位置都是最佳，比例为88.3%, 这主要是因为腔内心电图观测和超声辅助监测头端位置的双重结果。对照组中头端位置能够到达最佳的只有61.7%, 说明了传统的PICC穿刺头端定位的准确性还不是很高，需要进行改进。见表1。

表1 2组患者头端到位情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者置管术后并发症发生情况比较

观察组并发症发生率只有5.0%, 显著低于对照组的31.7%(P<0.05), 说明PICC头端定位的精确能够大大降低患者术后并发症的发生。在进行PICC穿刺的过程中对头端进行监测，实时定位能够有效地控制头端的位置，从而到达最佳的位置，这就能够使得术后一段时间内发生诸如机械性静脉炎、静脉血栓、导管脱出堵塞等并发症的情况减少很多。见表2。

表2 2组患者置管术后并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者置管术后满意情况比较

观察组患者对于PICC置管术及后期护理的满意率达到91.7%, 显著高于对照组的65.0%(P<0.05), 这主要是因为观察组患者接受更加先进的PICC置管术及其头端定位，患者PICC头端到位的情况大大改善，使得患者并发症的发生率降低许多，同时也在心理上让患者感到轻松、舒适。见表3。

表3 2组患者置管术后满意情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

PICC置管作为一种带有一定风险性的侵入性操作，需要比较优良的临床护理技术作为支撑[10]。PICC作为一种临床中常用的血管通路技术，通过静脉通路的建立以及静脉穿刺风险的评估，能够实现十分高效的化疗药物输送治疗[11]。PICC头端定位的准确性是评估PICC置管术最主要的因素，对于PICC头端理想位置的确定以及术后并发症情况的控制一直是研究的热点[12]。近年来，各种综合的PICC穿刺手段逐渐取代传统的方法。

本研究将现阶段国内外PICC头端定位中的腔内心电图技术以及超声监测技术相结合，对患者PICC管进行头端定位。此种方法结合腔内心电图定位法的经济方便、实时有效、敏感性[13-15]以及超声监测技术的快速准确、头端定位可视化等优势[16-18], 能够最大程度上保证PICC穿刺过程中头端定位的精确，同时也能够让穿刺人员在PICC置管术中对各种突发情况进行合理、有效的判断。本研究对参与PICC置管治疗的120例患者进行分组研究比较，分别对患者PICC管头端到位情况、患者术后并发症发生情况以及患者术后满意度进行对比研究，发现采用超声监测技术辅助腔内心电图进行PICC置管，能够有效提高头端定位的准确性，头端到位率从71.7%提高到93.3%, 头端定位位置最佳率从61.7%提高到88.3%。除此之外，采用本研究方法进行PICC置管术治疗能够使患者并发症发生率从31.7%降到5.0%。患者对于PICC置管的满意率也从65.0%提高到91.7%, 表明了患者对于此种方法接受、认可程度较高。

综上所示，采用超声监测辅助腔内心电图引导PICC头端定位能够显著提高PICC穿刺头端定位的准确性，同时也能在客观上减少患者并发症的发生率，提高患者对于PICC置管治疗的满意程度。