枢椎骨折的临床治疗进展

叶文明　宋青青

【摘要】 上颈椎是指位于枕骨和C节段之间的结构，包括枕骨髁、寰椎、枢椎及其间的韧带、椎间盘等软组织。近年来，随着我国经济的发展，交通工具的增加以及建筑事业的发展，事故也频发，颈椎损伤在临床上也越来越常见。上颈椎损伤占颈椎损伤的1/3，而枢椎骨折又在上颈椎骨折中较为常见。由于枢椎在脊柱中解剖结构较为特殊，使其骨折形式较为多样化，目前临床上尚无统一的治疗方案，因此对于枢椎骨折的治疗存在诸多争议。本文就枢椎骨折的基础、诊断和治疗等相关问题进行综述。

【关键词】 枢椎骨折； 上颈椎骨折； 脊柱骨折； 治疗进展

Treatment Progress of Axis Fracture/YE Wen-ming，SONG Qing-qing.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：141-144

【Abstract】 Upper cervical spine is located between the occipital and the cervical spine on C2-3，including the occipital condyle，atlas，axis，ligaments and the intervertebral disc tissue.In recent yesrs，with the development of our national economy，traffic getting heavier and architectural development，accidents become more frequent，cervical spine injuries are more and more common.Upper cervical spine injruies account for a third in cervical spine fracture，among them，axis fractures are the most common.As a special anatomical structure in the spine，axis fracture forms are diversified.So far，there are no unified treatment in clinical practice，and the treatment of axial fractures have always been hotly debated.This review focuses on advanced study relevant to the basis，diagnosis and treatment of axis fracture.

【Key words】 Axis fracture； Upper cervical spine fracture； Spine fracture； Treatment Progress

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.041

随着社会的进步，交通与建筑事业的发展，上颈椎损伤在临床上越来越多见，其中枢椎骨折占上颈椎的骨折的73%左右；由于枢椎结构特殊以及其生物力学特性，其骨折形式较多样化，造成的后果也相当严重，其死亡率在骨科所有损伤中占据首位。枢椎骨折目前尚无统一的治疗方案，也因此对本病一些诊断与治疗存在诸多争议。本文对国内外近年来枢椎骨折的一些治疗的相关问题及最新进展进行综述。

1 枢椎解剖特点

枢椎结构有别于其他脊柱椎体，不但有椎体、椎弓、椎板、关节突和棘突，还有其他椎骨所没有的齿状突，对整个颈椎的活动及稳定有重要作用。枢椎侧块关节突的上下关节面不在同一垂线，上关节面垂线靠前很多，且枢椎椎孔宽大，脊髓仅占其横截面积1/3，外伤时脊髓在此水平有较大缓冲空间，故临床上多无明显神经症状[1-2]。齿状突与寰椎齿状凹相关节，其间有滑膜囊及关节腔。齿状突后方有十字韧带，其水平部分为寰椎横韧带，垂直部分为齿状突尖韧带，向上延伸附着于斜坡表面。十字韧带主要作用是防止齿状突后移，其与齿状突间也有滑膜囊及关节腔。齿状突尖上还有翼状韧带向上延伸至两侧枕髁内侧，均起到稳定齿状突的作用。寰椎前弓和枢椎椎体、第三颈椎椎体前方有前纵韧带相连，后纵韧带覆盖于寰枢椎后方的横韧带和斜坡之间，并向下方颈椎椎体后方延伸。延髓通过斜坡、枕骨大孔在齿状突水平与颈脊髓相连，其分界线为第一颈神经根发出处[3]。

2 枢椎骨折临床特点

枢椎骨折的损伤机制多为高处坠落或交通事故损伤，为过伸+屈曲机制导致。其临床表现取决于骨折的严重程度及是否伴有脊髓压迫。轻者主要表现为枕颈部疼痛、活动受限。重者则由于延髓及脊髓压迫在事故当场死亡，即使能够存活的患者也存在不同程度的肢体瘫痪[4]。

3 枢椎骨折诊断

诊断方法主要是结合临床表现及影像学资料来获得明确诊断。影像学方法有X线片、CT及MRI。怀疑有枢椎损伤者，颈椎正侧位及开口位片为首选检查方法，过伸过屈位片可以判断颈椎稳定性，但损伤急性期难以获得，Pratt等[5]发现采用颈椎侧位X线片检查，其灵敏度、特异度、准确度分别为84%、74%、80%。CT可以更清楚地反映骨折块移位情况，而CT三維重建也能够非常直观地反映出骨折的类型[6]。MRI对脊髓、椎间盘、韧带等软组织的损伤显示具有独特优势。

4 枢椎骨折治疗

治疗原则：恢复颈椎的稳定性，解除神经脊髓压迫，并最大限度保留颈椎活动功能。

4.1 齿状突骨折治疗 目前国内外公认的齿状突骨折的分型方法是Anderson-DAlonzo分型，其将齿状突尖部的骨折定义为Ⅰ型，多为附着在齿状突尖部的尖韧带及翼状韧带牵拉撕脱所致，此型较为罕见，且稳定性好，临床多无特殊不适，Ⅱ型骨折为齿状突基底部骨折，临床较为常见，约占齿状突骨折的2/3[7]。Eysel等[8]又将Ⅱ型齿状突骨折分为ⅡA、ⅡB及ⅡC三个亚型。ⅡA为齿状突基底部横行骨折，且无明显移位；ⅡB为骨折线由前上斜向后下的斜形骨折，或移位超过1 mm的横行骨折；ⅡC型骨折为骨折线由后上斜向前下的斜形骨折。Ⅱ型骨折稳定性差，齿状突基底部骨质致密，近端血运差，容易导致骨折延迟愈合或不愈合。Ⅲ型骨折为枢椎椎体部骨折。Ⅲ型骨折根据骨折线位置高低又分为浅Ⅲ型及深Ⅲ型，深Ⅲ型骨折稳定性较浅Ⅲ型要好。

根据骨折分型的不同特点，其采取的治疗方法也不同。对于AndersonⅠ型、Ⅲ型及无移位的Ⅱ型齿状突骨折，均可考虑非手术治疗，主要通过3～6周颅骨牵引制动后改用头颈胸石膏或Halo支架固定至12周，大多患者均可获得满意效果。对于有移位的Ⅱ型齿状突骨折，延迟愈合的Ⅲ型齿状突骨折则考虑手术治疗。马迅等[9]则认为无明显移位或经牵引后复位满意的骨折线为前上向后下或者横行的AndersonⅡB型齿突骨折和AndersonⅢ型骨折为单纯空心螺钉固定术的主要适应证，因其既起到固定齿状突，稳定颈椎的作用，又保留了寰枢关节的活动功能，达到了生理性重建的要求。手术方法主要是经口腔或颈前路空心螺钉固定。但行空心钉固定时由于国人齿状突横径较小，难以置入两枚空心螺钉，而单枚螺钉抗旋转力度较差，且空心螺钉角度稍有不对，易引起骨折端移位，或者齿状突再骨折，即使置钉角度良好，其术后再遇到头部外伤也易引起齿状突粉碎或螺钉断裂。此外，骨质疏松也是导致前路齿状突骨折螺钉内固定失效的重要因素[10]。蔡贤华等[11]采用前路齿状突螺钉+椎间盘切除植骨融合钢板螺钉内固定术治疗齿状突骨折合并C2～3椎间盘损伤患者11例，术后用头颈胸石膏或支架固定3个月，随访6～36个月，均获得骨性愈合。对于齿突骨折复位不满意者、骨折线走向为前下向后上者、陈旧性骨折者，应采取后路寰枢椎椎弓根钉内固定术治疗。闫明等[12]采用后路寰枢融合术治疗7例新鲜齿突骨折，于术后12周时均获骨性愈合。马迅等[9]也采用后路寰枢关节融合术治疗陈旧性齿状突骨折2例，合并横韧带断裂者2例，严重移位的Ⅱ型齿状突骨折6例均获得满意效果。

4.2 Hangman骨折治疗 Hangman骨折为涉及枢椎峡部、椎弓根及关节突的骨折。常伴有C2～3椎间盘及前、后纵韧带损伤。目前Hangman骨折沿用的仍为1985年Levine等[13]所提出的分型方法，其根据骨折移位情况将Hangman骨折分为3种类型：Ⅰ型为枢椎双侧椎弓根骨折，骨折线位于关节突关节前方，骨折端无明显移位，主要引起枢椎椎体与后方关节突、椎板及棘突的分离；多不对椎管内脊髓形成压迫。Ⅱ型为枢椎椎体在前者基础上向前移位，形成成角畸形，前后纵韧带及C2～3椎间盘多有损伤。骨折端分离一般>3 mm，或成角>11°。Ⅲ型Hangman骨折在Ⅱ型的基础上枢椎椎体移位更明显，并伴有C2～3椎节脱位。

对于Ⅰ型Hangman骨折，可行颅骨牵引3周后改头颈胸石膏或Halo支架固定至12周。对于有移位的Ⅱ型或Ⅲ型Hangman骨折则建议手术治疗。方法主要有前路开放复位C2～3椎间植骨融合术，前路钛板内固定术以及后路椎弓根拉力螺钉内固定术等。后路椎弓根拉力螺钉固定术主要适用于颅骨牵引可复位并且骨折线与螺钉方向垂直、C2～3椎间盘无损伤者。该术式不破坏关节，并最大限度保留了寰枢椎及C2～3椎节的活动功能。谭军等[14]采用枢椎椎弓根拉力螺钉固定治疗22例Hangman骨折，术后3个月均达到骨性愈合。赵则雪等[15]采用后路椎弓根钉固定技术治疗8例Hangmen骨折并寰枢椎脱位患者，术后6个月均获得满意效果。对于颅骨牵引复位不满意者、C2～3椎间盘有损伤者，选择前路复位植骨融合钛板内固定术则更为合适，因其术中可进一步复位，并且重建了前中柱的稳定性。马毅等[16]采用前路复位植骨融合钢板内固术治疗Hangman骨折27例，6个月后均获得满意效果。王威等[17]報道采用颈前路齿状突螺钉固定+C2～3椎间盘切除植骨融合钢板螺钉内固定术治疗1例Hangman骨折合并齿状突骨折及枢椎椎体横向骨折患者，术后头颈胸支具外固定3个月，随访获得骨性愈合。

4.3 复合枢椎骨折 不同于单纯的齿状突骨折、Hangman骨折以及枢椎椎体骨折，复合枢椎骨折将C1～3作为一个整体去研究，其在枢椎骨折的基础上常合并相邻节段不稳。有学者将上颈椎复合骨折分为4个类型：C1骨折-Ⅱ型齿状突骨折、C1骨折-稳定性枢椎骨折、C1骨折-Ⅲ型齿状突骨折及C1骨折-Hangman骨折[18]。王雷等[19]将枢椎合并相邻节段不稳的情况分成3型：A型为枢椎骨折合并C1～2不稳者；B型为枢椎骨折合并C2～3不稳者；C型为枢椎骨折合并C1～2及C2～3不稳者。复合枢椎骨折多为高能量损伤引起，患者多伴有其他合并伤，且早期颈部肌肉痉挛常难以获得满意X线片资料。应根据需要行CT扫描+三维骨重建、MRI检查等。对骨折情况有了充分了解后才能决定进一步治疗方案。

有学者报道用Halo支架治疗C1骨折-Ⅱ型齿状突骨折，并获得满意效果[20-21]。王威等[17]报道17例复合枢椎骨折采用非手术治疗，其中C1骨折-稳定枢椎骨折8例，C1骨折-Ⅲ型齿状突骨折2例，C1骨折-Hangman骨折（C2～3成角<11°）7例。17例患者中给予头颈胸石膏固定

2个月，改颈托固定1个月。9例用头颈胸石膏固定

1个月改Tack夹板固定2个月，4例用halo支架固定。随访3～6个月，复查X线片示骨折愈合良好，无一例发生脱位。Seybold等[20]也报道了3例用Halo支架成功治疗C1骨折-Ⅱ型齿状突骨折。保守治疗操作简单、风险较小，适宜在基层医院或一些没有手术条件的医院开展。但保守治疗存在治疗周期长、固定不牢靠、复位容易丢失、预后差以及患者痛苦等缺点[21-22]。Tashjian等[22]研究发现年龄超过65岁患者采用Halo支架固定治疗寰枢椎复合骨折疗效明显差于手术治疗，其并发症发生率高达66%，死亡率也高达31%。随着各种手术辅助技术及内固定技术的发展，更多骨折类型被纳入手术指征，况且部分术前被评估为稳定骨折的病例，在术中也被发现韧带及C2～3椎间盘损伤而存在不稳。所以，复合枢椎骨折是否手术不能单纯由骨折类型决定，还需根据脊柱稳定性，医师手术熟练程度、甚至患者经济能力等情况决定。Magerl等[23]认为所有枢椎骨折合并C1～2、C2～3不稳者均可作为早期手术指征。复合枢椎骨折手术方法包括前路手术和后路手术。前路手术主要包括齿状突空心螺钉固定术、前路经寰枢椎关节螺钉内固定术、前路指骨融合钛板螺钉内固定术。而后路手术主要有后路寰枢椎椎弓根钉内固定术、后路寰枢椎侧块螺钉内固定术、经寰枢椎关节螺钉内固定植骨融合术、Hangman骨折后路枢椎椎弓根拉力螺钉术以及枕颈融合钉棒内固定术五种。

4.3.1 C1骨折-Ⅱ型齿状突骨折与C1骨折-Ⅲ型齿状突骨折 对此两种类型骨折手术治疗主要根据横韧带是否完整以及齿状突移位程度决定。如果横韧带完整，可行前路空心钉固定齿状突骨折，再用Halo支架制动。对有合并C2～3椎间盘损伤者可行前路齿状突螺钉固定+C2～3椎间盘摘除植骨融合钛板螺钉内固定。如果颈椎开口位X线片见LMD≥6.9 cm，则提示横韧带完全断裂，则建议性后路融合固定。后路固定有寰枢椎固定术和枕颈融合术两大类。枕颈融合术主要适用于寰枢椎粉碎性骨折并寰枢椎脱位无法复位或复位不理想者。由于其创伤较大，固定节段多，牺牲了寰枕关节以及寰枢关节的伸屈旋转功能，对整个颈椎的各个方向活动均有明显影响，且较寰枢椎融合而言其不愈合率更高。所以，能采用其他手术方式固定寰枢椎骨折脱位者，均不建议采用枕颈融合术。

4.3.2 C1骨折-Hangman骨折 根据Hangman骨折情况决定，对于Ⅰ型Hangman骨折，用头颈胸石膏或Halo支架、硬颈围制动12周即可获得满意效果[24]。而对于Ⅱ/Ⅲ型Hangman骨折则建议采用后路C2～3椎弓根钉固定。Tuite曾报道不稳定的Hangman骨折保守治疗远期出现颈部疼痛，颈椎不稳。Haus等[24]也报道Ⅱ、Ⅲ型Hangman骨折保守治疗的骨折不愈合率高达85%。

4.3.3 C1骨折-枢椎椎体骨折 目前樞椎椎体骨折的分类方法较多，根据骨折线及外力方向可分为冠状、矢状及水平状骨折3型；根据放射学表现又可分为撕脱型，水平型、爆裂型及矢状型4型。对于C1骨折-枢椎椎体骨折的治疗主要根据C2～3节段稳定性来决定。如无明显C2～3椎节不稳者可行Halo支架或头颈胸石膏固定12周；如出现C2～3椎节不稳则建议行手术治疗，手术方法有前路C2～3椎间植骨融合+钛板螺钉内固定，如椎弓完整也可行后路椎弓根钉固定[25]。

综上所述，枢椎骨折在上颈椎损伤中较为常见，且其骨折形式较为多样，也常合并有相邻椎节及周围软组织损伤，对颈椎的稳定性及活动功能影响较大。对于枢椎骨折是否需要手术治疗，在近年来，随着科学技术的发展，越来越多前沿技术被应用到医学领域，如即时三维导航技术、3D打印技术等的应用，以及内固定技术的发展，使得原来被认为可以保守治疗的骨折类型也有倾向于手术治疗的趋势[26]。而上颈椎手术无论是前路内固定或是后路内固定均具有较高的风险，其技术要求较高、操作复杂、创伤大，且上颈椎解剖变异较大，稍有偏差将导致无法挽回的后果。所以，在手术方案选择上，医师不但要考虑患者的骨折类型，还要考虑自身技术娴熟水平、患者预后期望、经济能力等等。另外，随着科学技术的发展，更多的新技术被应用到脊柱外科的诊断及治疗，为进一步寻求枢椎骨折更有效、更安全、更简单的治疗方法提供了更多可能性。

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（收稿日期：2017-03-06） （本文编辑：程旭然）