星状神经节阻滞对H型高血压患者腹腔镜下胆囊切除术围术期循环及脑代谢的影响

刘萍,刘岳鑫,李飞,刘庆,张英

(1西南医科大学附属中医医院,四川泸州646000；2重庆市涪陵中心医院)

星状神经节阻滞对H型高血压患者腹腔镜下胆囊切除术围术期循环及脑代谢的影响

刘萍1,刘岳鑫1,李飞2,刘庆1,张英1

(1西南医科大学附属中医医院,四川泸州646000；2重庆市涪陵中心医院)

目的 观察星状神经节阻滞(SGB)对H型高血压患者腹腔镜下胆囊切除术围术期血流动力学及脑代谢的影响。方法 选取H型高血压需要行腹腔镜下胆囊切除术患者60例，采用随机单盲法分为观察组和对照组各30例。两组均于麻醉诱导前30 min在C6横突根部行药液注射，观察组注射0.8%利多卡因8 mL行SGB，对照组注射0.9%氯化钠8 mL。分别于麻醉诱导前(T0)、气管插管时(T1)、气腹建立时(T2)、胆囊切除时(T3)、拔管后苏醒时(T4)监测血流动力学指标：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心率平均动脉压乘积(HR·MAP)。于T0、T3、T4时检测脑氧代谢指标：动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉球部血氧分压(PjvO2)，计算桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差值(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2)；脑糖及乳酸代谢指标：糖、乳酸代谢指标，动脉血糖浓度(Glua)、颈内静脉球部血糖浓度(Glujv)、动脉血乳酸浓度(Lac)、颈内静脉球部学乳酸浓度(Ljvc)，计算动静脉血糖含量差(Da-jvGlu)、动静脉乳酸浓度差(Da-jvLac)。结果 T1～T4时，观察组MAP、HR、HR·MAP低于对照组(P均<0.05)。T3、T4时，观察组SjvO2高于对照组，Da-jvO2、CEO2低于对照组(P均<0.05)。T3、T4时，观察组Glua、Glujv、Da-jvGlu低于对照组(P均<0.05)。术后观察组POCD发生率低于对照组(P<0.05)。结论 SGB可减少H型高血压患者围术期机体应激引起的循环波动，降低患者脑氧和能量代谢。

H型高血压；星状神经节；血流动力学；脑代谢；认知功能障碍

75%原发性高血压为H型高血压，即伴同型半胱氨酸(Hcy)≥10 μmol/L[1]。研究发现，血浆Hcy水平增高，心脑血管事件发生率也相应增高。而围术期高血压可能会增加手术过程中的出血量，诱发或加重各类心脑血管事件，增加术后认知功能障碍的发生，从而增加H型高血压患者的手术风险[1,2]。星状神经节阻滞(SGB)可调控下丘脑，稳定内环境，阻滞周围神经，减轻疼痛，减少围术期应激反应[3,4]。本研究探讨SGB对H型高血压患者腹腔镜下胆囊切除术围术期循环、脑代谢及术后认知功能的影响，从而为SGB在H型高血压患者临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年5月～2015年2月于西南医科大学附属中医医院择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例，男22例、女38例，年龄45～75岁，体质量45～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ级，术前均诊断为H型高血压(血浆Hcy为10～25 μmol/L)，高血压分期Ⅰ～Ⅱ期。排除继发性高血压及特殊类型高血压，肺功能严重减退，严重电解质及酸碱平衡紊乱，房室传导阻滞等严重心律失常，脑血管及神经系统器质性病变，肝肾功能明显异常的患者。采用随机单盲法将患者分为观察组和对照组各30例，两组性别、年龄、体质量、高血压分级、ASA分级、同型半胱氨酸水平等具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署麻醉及穿刺知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者均行腹腔镜胆囊切除术治疗。入院后即口服马来酸依那普利叶酸片，初治患者以5 mg为初始剂量，已诊断为H型高血压患者根据血压调整用药至手术当日，控制目标血压<140/90 mmHg。患者入室后监测血压、心电图、血氧饱和度、心率、脑电双频指数(BIS)，面罩吸氧。给予戊乙奎醚0.5 mg，术前30 min采用改良SGB，将药液注射于C6横突前结节的根部，观察组予0.8%利多卡因8 mL行SGB，对照组予0.9%氯化钠溶液8 mL。SGB显效标志：阻滞侧出现霍纳综合征(出现右侧眼裂变小、上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部少汗等症状)。以舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg，罗库溴胺 0.6 mg/kg麻醉诱导，4%利多卡因2 mL表麻后插管，术中丙泊酚2～4 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)，七氟烷0.5%～2%维持麻醉。麻醉过程维持BIS为45～65，PETCO2为35～45 mmHg。术中根据麻醉深度及手术时长合理追加镇痛药与肌松药。采用较深麻醉状态下拔管。拔管标准：自主呼吸节律规则，次数<20次/min，潮气量>5 mL/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸腹矛盾呼吸消失。若拔管前后心率较快，静脉注射艾司洛尔1 mg/kg。当患者BIS>85，Steward评分≥4分即可离开手术室。

1.3 观察指标 ①分别于麻醉诱导前(T0)、气管插管时(T1)、气腹建立时(T2)、胆囊切除时(T3)、拔管后苏醒时(T4)监测血流动力学指标：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心率平均动脉压乘积(HR·MAP)。②分别于T0、T3、T4时采集患者左侧桡动脉和右侧颈内静脉球部血液，检测脑氧代谢指标：动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉球部血氧分压(PjvO2)，计算桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差值(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2)；脑糖及乳酸代谢指标：糖、乳酸代谢指标，动脉血糖浓度(Glua)、颈内静脉球部血糖浓度(Glujv)、动脉血乳酸浓度(Lac)、颈内静脉球部学乳酸浓度(Ljvc)，计算动静脉血糖含量差(Da-jvGlu)、动静脉乳酸浓度差(Da-jvLac)。

2 结果

2.1 两组不同时点血流动力学比较 见表1。

表1 两组不同时点血流动力学比较

注：与对照组同时点比较，△P<0.05；与同组T0比较，★P<0.05。

2.2 两组不同时点脑氧代谢比较 见表2。

表2 两组不同时点脑氧代谢比较

注：与对照组同时点比较，△P<0.05；与同组T0比较，★P<0.05。

2.3 两组不同时点脑糖及乳酸代谢比较 见表3。

3 讨论

表3 两组不同时点脑能量代谢指标的比较

注：与对照组同时点比较，△P<0.05；与同组T0比较，★P<0.05。

既往研究显示，腹腔镜下胆囊切除术患者血流动力学波动主要发生在气管插管、气管拔管，气腹建立及胆囊切除时刻[5～7]，故本研究在上述时间点检测H型高血压患者围术期MAP、HR、HRoMAP变化。结果发现，两组T0时MAP、HR、HRoMAP比较差异无统计学意义；T1～T4时，对照组MAP、HR、HR·MAP高于观察组，表明SGB使H型高血压患者血流动力学更稳定，减少围术期血流动力学波动引起的不良影响。同时，观察组T4时的HR、HR·MAP与T0时无统计学差异，反映SGB能较长时间阻滞交感神经，抑制下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质功能亢进，维持血流动力学稳定[7]。H型高血压患者因其具有高同型半胱氨酸血症与高血压两大危险因素，处于高度应激状态，对伤害性刺激耐受性差，极易诱发循环剧烈波动。术中为减少H型高血压围术期循环剧烈波动，常需要加深麻醉、给予降压药物和抗心律失常药，但可能同时也增加循环过度抑制、苏醒延迟、拔管后呼吸抑制、误吸等风险。而SGB通过抑制肾素-醛固酮分泌，松弛小动脉的平滑肌，扩张血管，降低外周血管阻力从而达到安全降低血压和减轻心肌前后负荷的目的[7～8]。

本研究T3、T4时观察组SjvO2高于对照组，而Da-jvO2、CEO2低于对照组，提示SGB可改善脑氧供需平衡，增加脑组织氧供，减少氧耗，其机制可能与SGB降低脑血管张力，改善脑供血，减少应激反应引起脑代谢增加有关[9～12]。周志忠等[9]的meta分析也证实，SGB可通过调节脑血管收缩-舒张功能，改善脑组织的血液供应及维持血流动力学稳定，并可应用于脑梗死、顽固性头痛、偏头痛、血管性头痛、难治性高血压等血管相关性疾病的治疗。乳酸为脑组织无氧代谢的主要产物，当Da-jvLac>0.3 mmol/L时提示脑组织乳酸增加，脑组织缺血，可能会引起脑功能损害。两组Lac、Ljvc、Da-jvLac组内及组间比较无统计学差异，且Da-jvLac<0.3 mmol/L，提示两组围术期脑组织不存在缺血缺氧，一定程度上排除了患者因脑缺血缺氧而导致POCD的可能[13]。但脑代谢影响因素较多，因此我们不能排除麻醉药物对脑血流及脑代谢的影响。

综上所述，SGB可减轻H型高血压患者围术期应激所引起的血流动力学波动；增加脑血流量，改善患者脑组织氧供，维持脑氧供需平衡；调节应激引起的血糖增高，调节脑糖代谢，减轻脑组织缺血缺氧损伤，促进病变组织修复，降低H型高血压患者POCD的发生率。

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四川省应用基础研究计划项目(14JC0173)。

张英(E-mail：zhangying021210@163.com)

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R544.1

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1002-266X(2017)17-0080-03

2017-01-22)