三维CT 导航辅助下经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性

桂召柳，吴天亮，林志祥，陈辉海，赵广超

(芜湖市第二人民医院，安徽芜湖 241001)

三维CT 导航辅助下经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性

桂召柳，吴天亮，林志祥，陈辉海，赵广超

(芜湖市第二人民医院，安徽芜湖 241001)

目的 评价三维CT 导航辅助下微创经椎间孔椎体间融合术( iCT-MIS-TLIF )治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性。方法 选取单节段腰椎间盘突出症患者48例，随机分为观察组和对照组各24例。观察组采用 i CT-MIS-TLIF，对照组采用微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)。记录两组术中出血量、术中透视次数、手术时间、术后引流量、术后住院时间，采用VAS评价术前、出院前、术后3个月腰背疼痛情况，术后1年进行腰椎正侧位 X 线及CT三维重建检查观察两组椎间植骨融合情况。结果 与对照组比较，观察组术后引流量、术中出血量、术中透视次数减少，手术时间、术后住院时间缩短，术后腰背疼痛VAS减小，差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组椎间融合率比较无统计学差异(P>0.05)。结论 iCT-MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症临床疗效满意，且能减少医务人员的放射暴露辐射，具有较高的安全性。

腰椎间盘突出症；椎间融合；微创手术；三维CT导航系统

目前，传统的腰椎开放融合手术仍广泛用于治疗腰椎退变性疾病，其中的开放经椎间孔入路腰椎间植骨融合术 (Open TLIF) 治疗效果较好[1,2]。然而，Open TLIF 需广泛剥离椎旁肌，术中对软组织强力牵拉时间较长，导致椎旁肌肉去神经化，患者术后恢复时间延长且易并发慢性腰背痛。2002年， Foley 等[3]学者开始应用管状通道技术实施微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)。减轻了软组织的损伤，患者可以获得更加满意的治疗效果。但是，MIS-TLIF术中需反复定位透视，术者受放射线照射过多。2014年12月～2016年5月，我院利用三维 CT 导航辅助下MIS-TLIF ( iCT-MIS-TLIF )治疗腰椎间盘突出患者，缩短了手术时间，能最大限度地减少医务人员的放射暴露辐射。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期本院收治腰椎间盘突出症患者48例，影像学检查均明确为单节段腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎不稳及腰椎滑脱(Ⅰ度)，临床症状表现为严重的腰腿痛和间歇性跛行，且经过严格保守治疗3个月无效。同时排除以下患者：多节段腰椎病变，腰部有骨折、肿瘤、感染等病史，腰椎滑脱超过Ⅰ度。根据治疗方式不同48例随机分为两组。观察组24 例，男 11例、女 13例，年龄 32～69 岁、平均 52 岁；腰椎病变位于 L4～5节段12例，L5～S1节段 8 例，L3～4节段 2 例；对照组24例，男 12 例、女 12 例，年龄 30～70 岁、平均51岁；腰椎病变位于 L4～5节段11例，L5～S1节段 10例，L3～4节段1 例。两组性别、年龄构成及腰椎病变位部位、程度等比较无统计学差异(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 术前检查两组心、肺、肝、肾及凝血功能，并治疗基础疾病，进行影像学检查明确手术指征。①观察组采用iCT-MIS-TLIF 方案：患者全麻后取俯卧位，腹部悬空，透视定位病椎，常规消毒铺巾。于病椎或相邻椎棘突处作皮肤切口长约1 cm，暴露棘突，将定位架垂直固定于棘突，安装注册器及参考架，把所有反射球置于双目红外线摄像机接收范围内，透视病椎正侧位片并进行注册。红外线摄像并调整方向，主机将自动完成注册。同样方法完成其它相应设备的注册，扫描获取影像资料后进行计算机分析，设计出进针途径。先于健侧做切口，在导航的引导下选择合适的椎弓根螺钉，置入导针，放入扩张开口器，攻丝后将空心椎弓根螺钉套入导针拧入，安装预弯好的连接棒。通过 C 型臂 X 线机引导对椎间隙进行确认，沿着多裂肌和最长肌间隙逐步进入安装工作通道，然后使用扩张通道管系统逐级扩大，显露减压节段椎板、关节突。切除上下关节突及部分椎板，显露硬膜囊及神经根，保护神经。切除椎间盘，环状刮匙切除上下椎体软骨板。将切除的自体骨质剪碎后植于椎间，同时取1枚合适大小的PEEK 材质的 cage装入自体碎骨后置于椎间。取出工作通道，同法拧入同侧的椎弓根螺钉，安装固定棒，纵向加压后拧紧螺钉钉帽。冲洗切口，放置引流管逐层缝合切口。②对照组采用传统open TLIF方案：患者全麻后取俯卧位，腰椎后入路正中切口沿椎板剥离软组织，显露关节突，定位椎弓根螺钉进针点，拧入 4 枚椎弓根螺钉。切除病变节段的上下部分椎板及一侧小关节突，显露硬膜囊及神经根。在保护神经根情况下，切除椎间盘，刮匙刮除上下椎体软骨板。对侧安装固定棒，并适当撑开后，将咬除的自体骨质修剪后植于融合的椎体间隙，同时取 1 枚大小合适的装入自体骨的cage置于椎体间。安装固定棒，适当环抱加压后拧紧螺钉钉帽。冲洗切口，放置引流管后逐层缝合切口。两组术后应用抗生素预防感染48 h，术后第3天开始指导患者适当加强腰背肌功能锻炼并佩戴腰围下地负重。

1.3 围手术期指标观察 观察两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后引流量、术后住院时间。术前、出院前、术后第3个月采用VAS评价疼痛强度。术后1 年随访进行腰椎正侧位 X 线及CT三维重建检查，根据 Bridwell 方法[4]评价腰椎融合情况。Ⅰ级：完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ级：融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级：融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅵ级：没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。

2 结果

2.1 两组围手术期观察指标比较 两组术中出血量、术中透视次数、手术时间、术后引流量、术后住院时间比较有统计学差异(P均<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期观察指标比较

2.2 两组手术前后腰背疼痛情况 两组术前VAS比较无统计学差异 (P>0.05)。术后出院前、术后3个月VAS比较有统计学差异 (P均<0.05) 。见表2。

2.3 两组腰椎融合情况 术后1年进行腰椎正侧位 X 线及CT三维重建检查，两组腰椎融合均为Ⅰ、Ⅱ级，未出现Ⅲ、Ⅵ级融合。观察组腰椎融合Ⅰ级14例(58.3%)、Ⅱ级10例(41.7%)，对照组腰椎融合Ⅰ级15例(62.5%)、Ⅱ级9例(37.5%)。两组腰椎融合情况比较无统计学差异(P>0.05) 。

表2. 两组手术前后VAS比较(分

3 讨论

近年来，MIS-TLIF在治疗腰椎退变性疾病中取得了满意的疗效。MIS-TLIF入路位于多裂肌与最长肌间隙，管状扩张通道将肌肉组织均匀撑开，不必对椎旁肌肉进行广泛剥离，对椎旁肌肉损伤明显减轻。术中患者出血量少，术后下地活动时间及住院时间缩短，术后患者长期腰背痛的发生率明显降低[5～7]。陈猛等[8]学者认为采用X-Tube行PLIF内固定术治疗青壮年单节段腰椎间盘突出症具有微创、术中出血量少、术后引流量少、住院时间短、术后恢复快的优点。李明等[9]比较微创与传统开放手术治疗腰椎不稳症患者的临床疗效，认为微创手术效果满意。其他学者在单侧或双侧固定下采用MIS-TLIF治疗腰椎退变性疾病均取得满意的疗效[10～12]。但是，微创手术暴露不充分，术中融合区域的定位和经皮椎弓根螺钉的安全置入问题都需要依赖术中 X 线机透视辅助完成，因此MIS-TLIF需术中不断反复透视，使医务人员多次暴露在X线辐射下。

经皮椎弓根螺钉固定是MIS-TLIF方案的重要组成部分。由于脊柱的解剖复杂，在椎弓根螺钉固定术中即使有经验的手术者也难以保证每次均能准确定位螺钉的打入位置，螺钉位置不当仍是该手术最常见的失误之一。内固定失败会导致椎弓根皮质破裂或者穿透、脊髓及神经损失等术后严重并发症，与手术效果密切相关。MIS-TLIF方案在X线反复透视下而非直视下经微创切口行椎弓根螺钉固定，精确植钉问题更加突出。如螺钉植入位置不佳，可导致神经、血管、内脏的损伤以及固定系统强度下降，内固定物发生松动脱出导致手术失败。因而，结合导航辅助下手术治疗，能让术者动态了解患者解剖结构与手术器械的位置的关系，从而能避开重要的解剖结构，既可以提高植钉精确性，也可减少手术操作步骤，提高手术效率，减少医务人员的辐射暴露次数，齐鹏等[13]运用iCT-MIS-TLIF、MIS-TLIF、Open TLIF三种治疗方法治疗单节段腰椎退行性疾病。结果显示，iCT-MIS-TLIF 和 MIS-TLIF 均可获得和传统Open TLIF相当的治疗效果，但前两者对患者的损伤程度更小，且术后短期腰背痛程度较低。本研究显示，与Open TLIF治疗患者比较，iCT-MIS-TLIF治疗患者术后引流量、术中出血量减少，手术时间、术后住院时间缩短，术后腰背疼痛减轻，腰椎融合良好。特别是iCT-MIS-TLIF可以减少术中透视次数，使患者和医务人员对辐射的暴露量大大降低。因此，iCT-MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病具有明显优势。但需要说明的是：术中三维导航系统价格较贵，而且iCT-MIS-TLIF 操作需要较长时间的学习，iCT-MIS-TLIF治疗腰椎疾病在基层医院尚不能广泛开展。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.030

R681.5

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1002-266X(2017)17-0085-03

2017-01-17)