消痔灵注射加外剥内扎术治疗混合痔临床疗效观察

李秋成 李荷英 张俊清 刘慧萍

(山西省长治市中医院，山西 长治 046000)

消痔灵注射加外剥内扎术治疗混合痔临床疗效观察

李秋成 李荷英 张俊清 刘慧萍

(山西省长治市中医院，山西 长治 046000)

混合痔；消痔灵注射；外剥内扎术

一般资料

506例混合痔病例来源于肛肠一、二、三科，随机分为治疗组和对照组。治疗组249例，男89例，女160例；年龄13～66岁，平均37.6岁；环状混合痔77例，嵌顿痔31例。对照组257例，男93例，女164例；年龄14～69岁，平均38.7岁；环状混合痔83例，嵌顿痔33例。两组共得到随诊病例458例，随诊率90.5%。两组患者性别、年龄、混合痔分期类型等差异均无统计学意义，具有可比性。

诊断标准：按照《中医肛肠科病证诊疗标准(2012版)》执行。

治疗方法

治疗组：患者取右侧卧位，摸清骶管裂孔，定位穿刺点，术野常规消毒后铺孔巾，行骶管麻醉，消毒肛门，直肠行指诊。直肠镜伸入肛门，检查肛管直肠，确定痔核的大小、数目、分布及与外痔的关系，再次消毒进镜，镜下行1∶1消痔灵注射液内痔注射，消毒后先注入3、7、11母痔核上及直肠黏膜下(1.5±0.5) cm，按先上后下、先小后大、上下错位(不注入同一横断面)原则注射内痔，至内痔饱满均匀充盈、推药有阻力、黏膜色泽变浅为度，伸入示指按压注药黏膜，使药液均匀分布，二次补充注射，指压后注射结束。双手示指伸入肛内，交叉扩肛至4～5指，肛门松弛，合并肛瘘者无须扩肛，止血钳钳夹7点(截石位)母痔内痔核向外牵拉，钳夹相对应的外痔部分，做与肛门呈放射状V型切口，向上分离至齿线，止血钳钳夹内痔核及已剥离外痔部分，内痔核较大者行7号丝线“8”字钳下结扎，小者可直接结扎，距结扎线1～1.5 cm剪除痔组织，残端送入肛内，同法处理剩余混合痔。如合并肛裂、肛瘘、肛乳头肥大一次性处置，注意要点：①内痔切除2/3即可，不需彻底，充血形成溃疡则必须切除。②齿线处切口宽度<1.5 cm为宜。③外痔间曲张静脉丛及纤维性外痔行皮瓣下潜行分离切除，较大切除困难者可在距齿状线下0.5 cm处，施行横行切开皮肤剥离切除，修剪皮瓣，对端缝合，4～5 d拆线。④肛管直肠环肥厚者可于肛门后位，松解外括约肌皮下部及部分内括约肌，以防肛门狭窄及水肿。⑤外痔V型切口要够长，以达到充分引流及防止收口过早形成“钥匙孔”。⑥修剪皮缘使V型切口齐整，痔组织剥离彻底，以减少或防止术后形成肉芽水肿，再次修剪，延长愈合时间。

对照组：术前准备、手术体位、麻醉、合并症处理、术后治疗、注意要点均同治疗组。方法：伸入肛镜，检查内痔数目、大小、分布及与外痔关系，决定切除数目，先行扩肛。7点(截石位)混合痔，提外痔V型切开向上剥离至齿线，止血钳夹提内痔，弯止血钳钳夹外痔游离体及内痔基底，较大内痔用7号丝线“8”字缝扎，剪除组织距结扎线1～1.5 cm，同法处理混合痔。单纯内痔可行齿状线上内痔结扎，注意平面应错位，留皮桥>0.5 cm，残余外痔处理同治疗组。

本研究中术者均由高年资医师(主任医师1名，副主任医师2名，主治医师1名)担任。

结果

1.观察指标：①平均住院时间。②出血(术后需要止血处理的出血)。③创缘水肿(术后住院期间需修剪处理的创缘)。④复发(术后1年痔核脱出，便血，肛周皮赘，肛门狭窄，大便变细，排便困难，肛门失禁，无感觉性排便)。

2.疗效判定标准。治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口愈合；无效：症状及体征无变化。

3.结果

(1)平均住院时间、术后并发症及疗效比较：两组患者平均住院时间、创缘水肿、出血例数，经统计学比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组患者的治愈率分别为治疗组97.6%，对照组97.3%，差异无统计学意义。见表1。

表1 治疗组与对照组患者平均住院时间、术后并发症比较

注：与对照组比较，*P<0.05

(2)随访1年结果比较：从1年随访结果看，治疗组术后脱出、便血、肛门、皮赘、肛门狭窄等均少于对照组(P<0.05)，提示治疗组术后疗效优于对照组。见表2。

表2 治疗组与对照组患者随访1年结果比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05

讨论

痔是肛门直肠疾患的多发病、常见病，在治疗方法上有枯痔疗法、内痔注射疗法、外剥内扎手术疗法、器械套扎法等多种疗法，且均有确切疗效、治愈率高的临床效果。近年来逐渐形成外剥内扎术[1]、外剥内扎术加硬化剂注射等疗法，外剥内扎术加硬化剂注射又有痔基底注射或残端注射等疗法[2-5]，内痔切除有全切除和部分切除。其理论依据主要有：①治疗的目的是消除症状和体征。②肛垫学说。肛垫，是指齿线上方1.5 cm的直肠区，呈环状增厚，是人体的正常结构，痔是正常肛垫的病理性肥大和(或)下移[6]。③内痔血管为动静脉直接交通支说。④尽可能保留齿线及肛垫，保留肛门的正常功能。⑤肛管上皮自身修复功能很强[7]。⑥硬化剂消痔灵注射液具有固脱收敛、内痔硬化萎缩、肛垫上提之功效。

本研究中，治疗组采用1∶1消痔灵内痔注射后，再行部分切除，一方面利用消痔灵具有上提肛垫的作用，但其幅度有限，较大脱出的内痔加行部分切除即可达到治疗目的，相对减少肛管和齿线的切除量，达到消除出血和脱出的症状，尽可能保留齿线和肛垫；另一方面利用消痔灵注射后局部形成无菌性炎纤维化血管网，降低了术后出血的发生率。通过扩肛，降低肛管内压，改善血循环和肛垫上提，使部分早期齿线下曲张静脉免于剥除，使肛缘切口创伤减少，愈合时间缩短。对照组采用外剥内扎术，为了达到治疗目的，则内外痔切除必须彻底，否则术后易复发出血和形成皮赘，这样肛管黏膜切除范围和肛缘切口创伤均较治疗组加大，使愈合时间延长，特别是术后大出血潜在危险加大。本研究中，对照组术后发生5例大出血，均经再次手术止血，其中1例因出血量较大，经输注浓缩红细胞纠正了休克和贫血。因此，消痔灵注射加外剥内扎术治疗混合痔是一种安全有效且易掌握的术式。

[1]袁坤.悬吊结扎外剥加后位切开扩肛术治疗环状混合痔[J].中国肛肠病杂志,2010,30(3):31-32.

[2]王秀芝.分段外剥内扎肛门成形术联合局部消痔灵注射治疗环状混合痔疗效分析[J].中国肛肠病杂志,2009,29(4):33-34.

[3]杜宗浩,杜韦静,管文超,等.杜氏分段钳夹内注外剥术治疗环状混合痔疗效观察[J].中国肛肠病杂志,2009,29(11):17-18.

[4]王永芳,蔺旭英.外剥内扎术加母痔区基底硬化治疗环状混合痔654例[J].中国肛肠病杂志,2009,29(2):29.

[5]马英生,许再杰.黏膜悬吊固定治疗痔360例[J].中国肛肠病杂志,2009,29(10):27.

[6]胡伯虎.大肠肛肠病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2001.

[7]罗碧华,乔峰妮,张桢,等.关于混合痔术式的选择及治疗中应重视的几个问题[J].中国肛肠病杂志,2010，30(6):60-61.

2016-06-14)