甲状腺乳头状微小癌合并桥本甲状腺炎颈部淋巴结转移相关因素分析

王凯， 牛露伟， 李朝阳， 张彬， 刘浩， 符炜， 付海啸

临床与基础研究

甲状腺乳头状微小癌合并桥本甲状腺炎颈部淋巴结转移相关因素分析

王凯， 牛露伟， 李朝阳， 张彬， 刘浩， 符炜， 付海啸

目的 探讨甲状腺乳头状微小癌(PTMC)合并桥本甲状腺炎的临床病理特点与颈部淋巴结转移之间的关系。方法 分析2007年6月至2015年9月徐州医科大学附属医院收治的41例PTMC患者资料，组织病理证实同时合并桥本甲状腺炎。 结果 41例患者中，12例出现中央区淋巴结转移，中央区淋巴结转移与性别、肿瘤大小、甲状腺包膜侵犯以及颈侧区淋巴结转移有关(P<0.05)。3例行术前彩超引导下淋巴结细针穿刺，1例组织病理证实为甲状腺癌淋巴结转移，行颈侧区淋巴结清扫，术后常规病理证实为甲状腺癌淋巴结转移。5例出现颈侧区淋巴结转移，颈侧区淋巴结转移与甲状腺包膜侵犯以及中央区淋巴结转移相关(P<0.05)。结论 PTMC合并桥本甲状腺炎可伴有中央区淋巴结转移，应常规行中央区淋巴结清扫；对于术前检查发现颈侧区肿大淋巴结可疑恶性者，可行彩超引导下细针穿刺活检，避免颈侧区淋巴结清扫带来的相关术后并发症。

甲状腺肿瘤； 桥本病； 甲状腺炎； 淋巴结； 穿刺术； 肿瘤转移

近年来，由于彩超和彩超引导下的细针穿刺活检技术的应用和普及，甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)合并桥本甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)的检出率逐年增加。对于PTMC的治疗，国内观点认为，单纯中央区淋巴结清扫可以获得较好的临床效果[1-2]。本研究通过对PTMC合并HT患者的临床病理特点与淋巴结转移情况进行相关分析，探讨两者之间的关系，为临床诊治提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集徐州医科大学附属医院2007年6月至2015年9月收治的甲状腺乳头状微小癌合并HT患者的临床资料。入组条件：①经术后病理确诊；②既往无甲状腺手术史；③术前均常规行甲状腺彩超检查；④均行一侧甲状腺全切、另一侧甲状腺次全切除或双侧甲状腺全切。

1.2 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行分析。采用χ2检验或连续性校正方法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共41例入组，男5例，女36例；年龄(46.07±9.81)岁；肿瘤直径(0.63±0.24)mm。其中36例患者行单纯中央区淋巴结清扫，5例患者行中央区+颈侧区淋巴结清扫。3例患者促甲状腺激素(TSH)<2 mIU/L，25例患者TSH 2～10 mIU/L，13例TSH>10 mIU/L。单侧单发病灶16例，单侧多发病灶13例，双侧单发病灶4例，一侧单发一侧多发病灶8例。7例颈侧区可疑淋巴结转移的患者，4例直接行颈侧区淋巴结清扫，另外3例行术前彩超引导下淋巴结细针穿刺，1例证实为甲状腺癌淋巴结转移，手术行颈侧区淋巴结清扫，2例病理证实为慢性淋巴组织增生性炎症，未行颈侧区淋巴结清扫。41例患者均随访至2016年4月30日，2例患者术后出现低钙血症，给予补钙后好转，1例患者出现声音嘶哑，术后1个月恢复正常。41例患者均常规服用左甲状腺素片，未出现转移、复发和死亡。

2.2 中央区淋巴结转移的相关因素 中央区淋巴结转移与性别、肿瘤直径、甲状腺包膜侵犯、颈侧区淋巴结转移有关，差异有统计学意义(均P<0.05)，而与年龄、单侧多发病灶、双侧甲状腺癌无关，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 中央区淋巴结转移与临床病理特点之间的关系(例)

2.3 颈侧区淋巴结转移的相关因素 颈侧区淋巴结转移与甲状腺包膜侵犯和中央区淋巴结转移相关(均P<0.05)，而与年龄、性别、肿瘤直径、单侧多发病灶、双侧甲状腺癌无关(均P>0.05)。见表2。

表2 颈侧区淋巴结转移与临床病理特点之间的关系(例)

3 讨论

甲状腺乳头状癌的发病率为77/10万人，HT的发病率为0.03%～0.15%[3]。随着检查手段的发展，PTMC合并HT的检出率有所增加[4]。但是，两者之间关系的研究尚无统一的结论。大部分研究结果支持HT在某种程度上促使甲状腺乳头状癌的发生[5-7]。国内有学者认为[2，8]，HT是甲状腺乳头状癌的独立危险因素，较少出现颈部淋巴结转移，并认为合并HT的甲状腺乳头状癌患者预后较好。

甲状腺癌好发于中年女性。本研究中，PTMC合并HT发病年龄为(46.07±9.81)岁，男∶女=1∶7.2，说明PTMC合并HT同样好发于女性。有研究指出，甲状腺乳头状癌与女性体内激素变化有关，并认为甲状腺乳头状癌组织中PR的表达与颈部淋巴结转移密切相关[9]。本研究结果显示，男性患者出现中央区淋巴结转移的概率较女性大，而此部分患者是否同时伴有较高的PR表达率，尚待进一步研究。一般当结节为多灶，接触被膜或伴微钙化时颈部淋巴结转移的发生率增加[10]。本研究结果显示，单侧多发病灶患者占总数的31.71%(13/41)，说明PTMC合并HT患者可伴有较高的多发病灶发病率。郑志强[11]研究发现，PTMC合并HT更容易合并多发性甲状腺乳头状癌，但其中关系有待进一步研究。本组中单侧多发病灶在中央区淋巴结转移、颈侧区淋巴结转移之间的差异无统计学意义，与文献[12-13]的研究结果不一致，这一结论有可能与本研究样本例数较少有关。本研究中，12例患者出现中央区淋巴结转移，其中以男性、肿瘤直径>5 mm、肿瘤包膜侵犯以及颈侧区淋巴结转移患者出现中央区转移概率较大。Lee等[14]的研究结果显示，肿瘤直径>7 mm的甲状腺癌与中央区淋巴结转移明显相关。Kwak等[15]发现肿瘤直径与颈侧区淋巴结转移无显著相关性。本研究结果与文献报道基本一致。

本研究中，41例患者行中央区淋巴结清扫，术后病理证实12例出现转移，转移率为29.27%。34例因术前检查和术中探查未见颈侧区明显肿大淋巴结，未行颈侧区淋巴结清扫。对于7例颈侧区可疑淋巴结转移的患者，3例行术前彩超引导下淋巴结细针穿刺，2例病理证实为慢性淋巴组织增生性炎症，未行颈侧区淋巴结清扫；1例病理证实为甲状腺癌淋巴结转移，行颈侧区淋巴结清扫，术后常规病理证实为甲状腺癌淋巴结转移。本研究中，共5例患者出现颈侧区淋巴结转移，占12.20%，显著低于张玮报道的55.2%[1]。魏松峰等[8]对40例合并HT的甲状腺乳头状癌患者的分析结果显示较少出现颈部淋巴结转移，且预后较好；同国外文献[16]。也有研究[17-18]指出，HT是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的危险因素。HT是否促进甲状腺乳头状微小癌颈侧区淋巴结转移，尚待大样本研究。

本组41例患者均行一侧甲状腺全切、对侧次全切除或者双侧甲状腺全切，3例出现术后并发症，均为单纯中央区淋巴结清扫术后，均在短时间内恢复。潘烨等[19]对行中央区淋巴结清扫患者进行Meta分析认为，甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫出现的术后并发症多为一过性的。HT可伴有颈部淋巴结肿大，而淋巴结转移一直被认为是甲状腺癌预后不良的指标，因此，对于PTMC合并HT患者，术前检查发现颈侧区肿大淋巴结并怀疑恶性者，可行彩超引导下细针穿刺活检术，明确淋巴结性质，避免因颈侧区淋巴结清扫带来的术后并发症。本研究结果显示，PTMC合并HT患者的中央区淋巴结转移率较高，我们认为PTMC合并HT患者应常规行中央区淋巴结清扫。

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Predictive factors for lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma with Hashimoto’s thyroiditis

WANGKai,NIULuwei,LIChaoyang,ZHANGBin,LIUHao,FUWei,FUHaixiao.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221000,China)

Correspondingauthor:FUHaixiao，Email：xyfyzjx@126.com

Objective To analyze the clinical and pathological predictive factors for lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) with Hashimoto’s thyroiditis (HT). Methods From June 2007 to September 2015, clinical data of 41 patients with PTMC from The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, who were confimed with Hashimoto thyroiditis by pathology, were reviewed. Results Of the 41 patients, 12 patients had central lymph node metastasis, which was significantly related to sex, tumor size, thyroid capsular invasion and lateral lymph node metastasis (P<0.05). Three cases received preoperative fine needle aspiration cytology of lateral lymph node. Of the three cases, one was thyroid cancer lymph node metastasis confirmed by pathology, and lymph node dissection was performed in the lateral cervical region. There were five cases with lateral lymph node metastasis, which was significantly related to thyroid capsular invasion and central lymph node metastasis (P<0.05). All patients accepted follow-up, without metastasis, recurrence or death. Conclusions The central lymph node dissection is advoted in cases of PTMC with HT, which is associated with central lymph node metastasis. The prognosis is good. If the preoperative examinations show lateral lymph nodes, according to the result of fine needle aspiration cytology of lateral lymph node, we can formulate corresponding treatment plan to avoid postoperative complications of lateral lymph node dissection.

Thyroid neoplasms; Hashimoto disease; Thyroiditis; Lymph nodes; Punctures; Neoplasm metastasis

221000 江苏 徐州，徐州医科大学附属医院 胃肠外科

付海啸，Email：xyfyzjx@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.008

1674-4136(2017)01-0029-04

2016-05-26][本文编辑：李庆]