腹腔镜下根治性远端胃大部切除胃空肠非离断式Roux-en-Y 吻合术

李沣员， 杨力， 徐皓， 张殿彩， 汪未知， 徐泽宽

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腹腔镜下根治性远端胃大部切除胃空肠非离断式Roux-en-Y 吻合术

李沣员， 杨力， 徐皓， 张殿彩， 汪未知， 徐泽宽

主刀医师介绍：徐泽宽，男，江苏省人民医院普外科主任，主任医师，博士生导师。现任中华医学会外科学分会委员，中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会副主任委员，中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会副主任委员，中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员，江苏省医学会外科学分会候任组委，江苏省医学会外科学分会胃肠外科学组组长,ICS(国际外科学院)委员，SAGES(世界内镜外科医生协会)会员，IGCA(国际胃癌协会)会员。担任《中华外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《中国肿瘤外科杂志》、《中华消化外科杂志》和《南京医科大学学报》编委及通讯编委。已发表相关论文100余篇，其中以第一作者及通讯作者发表SCI论文50余篇。参与编写包括高等医学教材在内的论著13部。主持和参与了多个临床治疗指南的撰写。

胃癌根治术; 腹腔镜； 非离断式Roux-en-Y吻合术； 胃大部切除； 胃空肠吻合； 手术视频

1 病例资料

患者女，35岁，H：163 cm,W：53.5 kg,BMI：20.12。因“上腹胀痛2月余”入院。胃镜示：胃角后壁可见一大小约1.0 cm×1.0 cm溃疡，周围黏膜结节状，表面覆白苔。门齿距贲门约40 cm，病变上缘距门齿约50 cm。超声胃镜示(图1)：肿瘤累及固有肌层(T2)。胃镜病理：中-低分化腺癌。全腹直接增强CT(图2)：胃角部胃壁黏膜强化明显；腹腔其余脏器未见异常。临床分期：cStageⅠ。AFP、CEA、CA19-9、CA72-4均正常。

图1 超声胃镜显示肿瘤累及固有肌层(T2)

图2 全腹部直接增强CT显示胃角部胃壁黏膜强化明显，腹腔其余脏器未见异常

2 病情分析及手术策略

患者为年轻女性，肿瘤位于胃角，病变上缘距离贲门约10 cm,病变侵犯固有肌层(T2)，根据《日本胃癌治疗规范》[1]T2的肿瘤近端切缘>3 cm,远端>5 cm,该患者适宜选择远端胃切除。患者术前分期为cStageⅠ,根据《日本胃癌治疗规范》推荐行腹腔镜手术治疗。为了减少传统Roux-en-Y吻合术后患者出现进食后上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐为主要症状的“Roux滞留综合征(RSS)”，我们选择非离断式(Uncut) Roux-en-Y吻合术。该术式不切断空肠，保留了小肠电节律的连续性，避免小肠异位电节律地发生，可明显改善传统Roux-en-Y吻合的Roux滞留综合征发生率[2]。

3 腹腔镜下根治性远端胃大部切除+胃空肠Uncut Roux-en-Y吻合术技巧及要点

3.1 腹腔镜Trocar放置位置 采用气管插管全身麻醉。患者体位采用平卧分腿位。Trocar一般采用5孔法(图3)，于脐孔下缘1 cm纵行小切口穿刺建立气腹，气腹压力维持在1.6～2.0 kPa，置入直径10 mm Trocar作为观察孔(T1)；左腋前线肋缘下2 cm 置直径12 mm Trocar作为主操作孔(T2)；右腋前线肋缘下2 cm置直径5 mm Trocar作为一助辅助操作孔(T3)；左锁骨中线平脐上1 cm 置直径5 mm Trocar作为主刀辅助操作孔(T4)；在T1孔与T3孔连线中点下1 cm 处置入直径12 mm Trocar作为辅助操作孔(T5)。

图3 腹腔镜Uncut Roux-en-Y吻合术Trocar位置

3.2 淋巴结清扫要求 根据临床分期可行远端胃癌D1、D1+或D2淋巴结清扫。对于不能行ESD/EMR的T1a肿瘤，或直径≤1.5 cm分化型的cT1b肿瘤可行D1淋巴结清扫，清扫范围包括No.1,3,4sb,4d,5,6,7；对于cT1N0 肿瘤不满足行D1淋巴结清扫的条件可行D1+淋巴结清扫，清扫范围：D1+No.8a,9；对于T2～T4的肿瘤和cT1N+的肿瘤可行D2淋巴结清扫，清扫范围：D1+No.8a,9，11p，12a。该患者细胞类型为中-低分化腺癌，肿瘤侵犯固有肌层(T2)，故选择D2淋巴结清扫，术中行“腹腔镜下根治性远端胃大部切除+胃空肠Uncut Roux-en-Y 吻合术(D2)”。

3.3 胃空肠Uncut Roux-en-Y吻合 于幽门下2 cm以线性切割缝合器切断十二指肠(图4a)，自T2孔距肿块上缘5 cm以上线性切割缝合器切断胃(图4b)。然后用自制的标本袋将标本套入并收紧袋口(图4c)，提起横结肠，寻及Treiz韧带，提起距之约20 cm处的空肠，经系膜无血管区带线标记并待提出(图4d)。

图4 a.离断十二指肠；b.离断胃；c.装取标本；d.标记拟闭合肠管

在腹腔镜下行十二指肠荷包包埋(图5a)；沿观察孔切口绕脐向上方延长3 cm，自此切口取出标本，此时立刻打开标本再次确定病变部位及切缘。再将标记小肠牵引线连同近端空肠自切口拖出，确认远近端后，距牵引线标记近端5 cm与远端35 cm处空肠行侧侧吻合(图5b)；切开肠管前注意纱布或切口保护套保护切口，于标记线处用60闭合器闭合肠管但不予以切断(图5c、d)，应注意压榨力量要适中。将肠管还入腹腔，关闭腹部切口后，重新建立气腹。将距闭合处远端2 cm空肠电凝切开约0.5 cm,将残胃大弯侧尖端开口约1 cm，空肠与残胃用线形切割缝合器侧侧吻合(图5e、f)，此操作经T5孔完成。仔细检查吻合口有无出血、狭窄及闭合不全。腹腔冲洗后，残端及创面充分止血，于肝肾隐窝、十二指肠残端及吻合口后方放置一根扁平引流管。

图5 a.十二指肠残端荷包包埋；b.空肠侧侧吻合；c、d.闭合输入袢肠管，但不切断；e、f.残胃空肠吻合

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5 术后处理和随访

5.1 术后处理 术后18 h可下床活动；24 h观察胃管无渗血后拔除胃管；术后第2天进食流质饮食；第4天拔除腹腔引流管。切口愈合佳，进食半流质后无恶心、呕吐及反流等不适症状，术后第7天出院。

5.2 术后病理 部分胃切除标本：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，浅表隆起型，肿块大小1.0 cm×0.8 cm×0.3 cm，癌组织浸润胃壁固有肌层。上、下切缘均未见癌残留,大网膜内淋巴结未见癌转移；送检淋巴结(0/66),其中(No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12)(0/5、0/4、0/6、0/7、0/7、0/9、0/8、0/7、0/6、0/3、0/4)。pTNM分期：T2N0Mx。

5.3 术后随访 已随访12个月，每3个月门诊复查一次，给予复查肿瘤标志物及CT，未见肿瘤复发征象。术后6个月给予消化道造影检查，证实阻断的输入袢未再通。通过完成生命质量测定量表(EORTC QLQ- STO22)，患者术后未出现上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐等症状。

6 讨论

传统Roux-en-Y吻合与Billroth I、Billroth Ⅱ式吻合相比既解决了Billroth Ⅱ式吻合碱性胆汁反流，又解决了Billroth I 式吻合口张力等相关问题，是一种较为满意的手术方式。但传统Roux-en-Y吻合术后约30%的患者出现以进食后上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐为主要症状的“Roux滞留综合征(RSS)”，其主要原因可能是空肠被切断后肠肌电传导的连续性破坏所致，而Uncut Roux-en-Y吻合仅阻断了空肠内容物的通过，空肠肌电传导的连续性依然保持(图6)，从而可有效的减少RSS的发生[3]。除此之外，全腹腔镜下的Uncut Roux-en-Y吻合手术时间和术中出血明显少于传统Roux-en-Y吻合，其主要原因是腹腔镜下传统Roux-en-Y吻合需离断空肠及系膜，这些腔镜下操作将增加了手术难度与手术风险，而Uncut Roux-en-Y吻合无需切断系膜，简化了手术操作，几乎可适用于所有的远端胃切除患者[4-5]。

图6 Uncut Roux-en-Y吻合术手术示意图

全腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合术需要阻断输入袢肠管，但国内目前尚无特殊的腹腔镜下不含刀片的线型切割闭合器，我们结合国情做了一些有益的改良和优化，在腹腔镜下将拟闭合空肠用丝线定好位后，利用绕脐取标本的小切口将肠管取出，在不需延长切口的前提下在体外直视下可轻松完成输入袢空肠的阻断及空肠-空肠的侧侧吻合，既经济又安全快捷。到目前为止我中心已完成130余例全腹腔镜Uncut Roux-en-Y吻合术，通过前期的回顾性研究发现此术式术后患者胃肠功能恢复时间短、并发症少，具有适应证广、操作便捷、学习曲线短、创伤小、恢复快等优点，有着良好的应用前景。

[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4)[J]. Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.

[2] 徐泽宽，杨力. 非离断式Roux-en-Y吻合[J]. 中华胃肠外科杂志,2016,19(2):174-176.

[3] Zhang YM, Liu XL, Xue DB, et al. Myoelectric activity and motility of the Roux limb after cut or Uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy[J]. World J Gastroenterol,2006,12(47):7699-7704.

[4] Yun SC, Choi HJ, Park JY, et al. Total laparoscopic Uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy[J]. Am Surg,2014,80(2):E51-E53.

[5] 徐泽宽，杨力，徐皓，等. 腹腔镜远端胃癌切除胃空肠Uncut Roux-en-Y吻合术[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2016,10(4):292.

江苏省重点研发计划(社会发展)项目(BE2016786)

210029 江苏 南京，南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院) 普外科

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.002

1674-4136(2017)01-0005-04

2017-02-10][本文编辑：李筱蕾]