异时性甲状腺癌、胆囊癌、肺横纹肌肉瘤三重癌一例报道

李文亮， 田辉英， 柴晓菲， 李德宇， 周秀华， 杨辉

病例报告与分析

异时性甲状腺癌、胆囊癌、肺横纹肌肉瘤三重癌一例报道

李文亮， 田辉英， 柴晓菲， 李德宇， 周秀华， 杨辉

异时性多重癌； 甲状腺癌； 胆囊癌； 肺横纹肌肉瘤； 个案报道

多重癌(multiple primary carcinomas，MPC)是指同一患者的单个或多个器官组织发生2个以上的原发癌。MPC主要发生于上消化道、呼吸道、头颈部及泌尿生殖道，发生率为2%～10%[1-2]。我院收治1例甲状腺癌、胆囊癌、横纹肌肉瘤异时三重癌病例，现报道如下。

1 病例资料

患者男，64岁，2006年7月因“左颈部肿物、声嘶、吞咽困难及持续性右上腹疼痛1年加重10日”入住本院。患者曾于2000年5月因“甲状腺左叶滤泡状癌”在安阳市肿瘤医院行“左甲状腺叶次全切除术”，术后口服左甲状腺素片替代治疗。患者退休前为火车线路质检员。曾长期接触高压磁场，有40余年吸烟史；家族中其父患甲状腺癌，其姐死于乳腺癌。本次专科体检：左颈部触及4.3 cm×4.0 cm肿物，质韧，界不清，压痛，随吞咽上下活动；Murphy征(+)。颈部彩超：甲状腺切除术后，残余甲状腺内实性结节，左右颈部多发肿大淋巴结。颈部强化CT：左侧甲状腺术后，形态欠规则，内部密度欠均匀，见一软组织团块影，与周围相邻器官分界欠清晰；双侧颈动脉间隙、纵隔内见多发肿大淋巴结影，较明显强化。腹部MRI：胆总管上段管腔内见T1WI低，T2WI压脂略高，DWI高信号，边界欠清，其上胆道系统扩张；周围腹腔内见多发大小不等相似信号结节影，较大者短径约15 mm；注入Gd-DTPA后胆总管上段管腔内异常信号影，强化不均，其周围腹腔内多发结节明显不均匀强化。MRCP：肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆总管上段扩张，于胆总管上段突然截断。实验室检查：肿瘤糖链抗原CA19-9、CA125、CA15-3均升高。临床诊断：甲状腺癌术后复发伴颈部、上纵隔多发淋巴结转移；胆囊癌可疑。予行甲状腺癌根治术+颈部淋巴结清扫+胆囊切除术。术后病理：左甲状腺滤泡状癌(图1a～b)，侵出甲状腺；左颈部淋巴结(7/23)见转移癌，其中大部分癌引流区淋巴结呈结节病样改变；胆囊低分化腺癌(图2a～b)。

图1a～b 甲状腺滤泡状癌(HE ×100)

图2a～b 胆囊低分化腺癌(HE ×100)

术后半年、1年随访检查CT：左颈部见一软组织团块影，双肺可见多个散在结节影，边界清晰，部分融合，右肺上叶实变；纵隔内多发结节影，向食管浸润；右侧腋窝多发结节影。诊断：甲状腺癌术后复发，浸润食管；肺多发转移。继续口服左甲状腺素片。2008年1月及7月于我科行125I粒子植入术，第二次粒子植入术后行SPECT检查，显示甲状腺癌复发周围侵犯；左侧胸腔恶性病变并肺不张、胸腔积液；右肺多发癌转移；脑、骨、双侧肾上腺等全身多发转移。8月行纤维支气管镜检查过程中患者咳出坏死组织2枚，切面呈灰白灰红色，部分有出血，质软似果冻。病理诊断：(肺内)恶性肿瘤，形态及免疫组化符合横纹肌肉瘤；Vim(+)，Actin(-)，Ki-67(+)>80%(图3)，CT(-)，CD34(-)，Des(+)，S100(-)。给予HEP方案化疗1周期，后左肺肿块未见缩小，患者出现声音嘶哑，饮水呛咳。给予中药抗肿瘤对症支持治疗，症状稍有改善。期间患者出现腰背部疼痛，考虑骨转移所致，予美施康定口服并逐渐增大剂量。患者于2009年2月11日死于肺部感染伴全身衰竭。

图3 免疫组化：Ki-67(+)>80%

2 讨论

多重癌的诊断标准为：①各肿瘤组织学上须均为恶性；②各肿瘤有其独特的病理形态；③肿瘤发生在不同部位，二者互不连续；④排除互为转移的可能性。根据原发癌确诊时间不同又将多重癌分为同时性多重癌(确诊时间相同或相隔<6个月)及异时性多重癌(确诊时间相隔6个月以上)。本病例各肿瘤确诊时间间隔均超过6个月，故属于异时性MPC。

近年来MPC的发生率呈明显上升趋势，可能原因是：①医疗水平提高使MPC的诊断率提高；②人的寿命延长使发生第二肿瘤的机会增多；③肿瘤放、化疗可能导致MPC增多；④人们健康意识增强和定期体检使肿瘤的早诊早治几率增加。

甲状腺癌是常见的内分泌恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的1%～5%[3]。病理类型中乳头状癌(占60%)和滤泡状腺癌(占20%)预后较好[4]，前者10年生存率达到90%以上[5]，但滤泡状腺癌生长较快，属中度恶性，易经血运转移；未分化癌预后极差，平均存活时间3～6个月。目前，甲状腺癌合并其他恶性肿瘤的病例日益增多，如Lai等[6]研究发现许多常见肿瘤可增加甲状腺癌的发病风险，乳腺癌患者患甲状腺癌的风险在初诊乳腺癌后60～119个月内持续增高。

多数学者认为多重癌的发生与个体易感性、免疫缺陷、遗传、环境因素和医源性因素等有关。本例患者有肿瘤家族史，其父患甲状腺癌，其姐死于乳腺癌；患者工作环境为高压电场，研究显示电磁波可诱发肿瘤[7-9]；患者有吸烟史，吸烟与多原发癌的发生明显相关，在吸烟者中第二原发癌与第三原发癌的发生率分别为40.00%和0.06%[10-11]。

MPC的治疗是按照癌发时的具体情况选择。对异时性MPC可根据各原发肿瘤情况分别选择合适的根治性治疗方案；对于同时性MPC应先处理预后差的、直接危及生命的、引起明显症状的肿瘤。异时性MPC在临床上易误诊为复发和转移癌而错过手术治疗时机。本病例首发肿瘤为甲状腺癌，首次治疗6年后出现复发、局部淋巴结转移及肺转移，同时发现了胆囊癌，虽未侵犯肝脏，但已有淋巴结转移。2年后发现肺横纹肌肉瘤，已至晚期。肺横纹肌肉瘤临床罕见，之前未予足够重视，一直认为肺内肿块为癌转移灶，错过手术治疗时机。因此，重视多重癌的诊断，才能有利治疗的及时、正确，使患者获益。

[1] Park YK, Kim DY, Joo JK, et al.Clinicopathological features of gastric carcinoma patients with other primary carcinomas [J]. Langenbecks Arch Surg, 2005, 390(4):300-305.

[2] Di Martino E, Rieger M, Hassan HA, et al.Multiple primary carcinomas in patients with head and neck malignancies[J]. Laryngorhinootologie, 2000, 79(12):711-718.

[3] Sipos JA, Mazzaferri EL. Thyroid cancer epidemiology and prognostic variables[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2010, 22(6):395-404.

[4] Pasquali D, Santoro A, Bufo P, et al. Upregulation of endocrine gland-derived vascular endothelial growth factor in papillary thyroid cancers displaying infiltrative patterns, lymph node metastases, and BRAF mutation [J]. Thyroid, 2011,21(4):391-399.

[5] Burman KD. Is poorly differentiated thyroid cancer poorly characterized [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2014,99(4):1167-1169.

[6] Lal G, Groff M, Howe JR, et al. Risk of subsequent primary thyroid cancer after another malignancy: latency trends in a population-based study[J]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(6):1887-1896.

[7] Muscat JE, Malkin MG, Thompson S, et al. Handheld cellular telephone use and risk of brain cancer [J]. JAMA, 2000, 284(23):3001-3007.

[8] Hardell L, Mild KH, et al. Handheld cellular telephones and brain cancer risk[J]. JAMA, 2001, 285(14):1838.

[9] Muscat JE, Malkin MG, Shore RE, et al. Handheld cellular telephones and risk of acoustic neuroma[J]. Neurology, 2002, 58(8):1304-1306.

[10] 田慎之，陈福进，曾宗渊，等.喉鳞状细胞癌多原发癌81例临床报道[J].中华耳鼻咽喉头颈外科学杂志，2006，41(10):767.

[11] Liu YY, Chen YM, Yen SH, et al. Multiple primary malignancies involving lung cancer-clinical characteristics and prognosis[J]. Lung Cancer, 2002, 35(2):189-194.

[2016-01-21][本文编辑：李庆]

450008 河南 郑州，河南省肿瘤医院 核医学科

杨辉，Email：13938276142@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.016

1674-4136(2017)01-0051-02