颈侧区探查联合中央区清扫在甲状腺乳头状癌手术中的应用

吴干勋，陈 伟，左文娜，胡俊兰，赵瑞力，石 健，王占龙△

（河北医科大学第四医院：1.耳鼻咽喉头颈外科；2.超声科，石家庄050011；3.河北省沧州市中心医院耳鼻咽喉科 061001）

甲状腺乳头状癌属于分化型甲状腺癌，肿瘤分化程度高，治疗效果好。判断不同治疗方式的疗效需要长时间的跟踪随诊，所以，目前对于甲状腺乳头状癌治疗方式还存在争议，尤其对于是否该行颈淋巴结清扫及清扫范围分歧较大。本文分析河北医科大学第四医院2006年1月至2011年7月行同侧颈侧区探查联合同侧中央区淋巴结清扫69例（共计86侧）甲状腺乳头状癌患者临床资料，探讨颈侧区cN＋和cN0两组淋巴结转移情况及相关因素，为甲状腺乳头状癌颈部淋巴结外科处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2011年7月河北医科大学第四医院行颈侧区探查联合同侧中央区淋巴结清扫69例（共计86侧）甲状腺乳头状癌患者。要求患者在本次手术前未行颈淋巴结清扫。全部患者均行颈部彩超检查。男9例，女60例。最小年龄10岁，最大75岁，中位年龄43岁。初次手术患者41例，二次手术患者28例。行单侧颈淋巴结清扫52例，双侧颈淋巴结清扫17例，共86侧。根据术前触诊及彩超有无同侧颈侧区淋巴结转移分为两组，颈侧区cN＋组40侧，颈侧区cN0组46侧。

1.2 手术方式 原发灶处理：要求术前有病理检查或术中有冰冻病理检查。局限于一侧行腺叶加峡部切除或加对侧部分切除。两侧者行甲状腺全切除。原发灶位于峡部者将不计算在本次分析范围内。颈淋巴结处理：同侧中央区无论有无肿大淋巴结均行清扫。颈侧区cN＋行可疑淋巴结摘除，送冰冻病理检查，阳性行功能性清扫，阴性则在甲状腺领式切口的基础上行Ⅲ、Ⅳ区清扫，再送病理检查，如阳性则行功能性清扫。颈侧区cN0者在甲状腺领式切口的基础上行Ⅲ、Ⅳ区清扫，送冰冻病理检查，如阳性则扩大切口行功能性清扫。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS18.0软件分析处理，应用χ2检验，连续校正χ2检验，Fisher精确概率进行统计处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 颈侧区cN＋组与颈侧区cN0组淋巴结转移情况 颈侧区cN＋组术后病理检查证实有36侧颈侧区转移，转移率为90%（36／40）。颈侧区cN0组有6侧颈侧区转移，转移率为13%（6／46），低于颈侧区cN＋组（χ2＝50.711，P＝0.000）。颈侧区cN＋组术后病理检查证实有34侧中央区转移，转移率为85%（34／40）。颈侧区cN0组有12侧中央区转移，转移率为26%（12／46），低于颈侧区cN＋组（χ2＝29.848 P＝0.000）。

2.2 颈侧区cN＋组相关因素与淋巴结转移情况 颈侧区cN＋组颈侧区淋巴结转移与性别、年龄、T分级以及中央区淋巴结转移无统计学相关性（表1）。

表1 颈侧区cN＋组相关因素与淋巴结转移

2.3 颈侧区cN0组相关因素与淋巴结转移情况 颈侧区cN0组颈侧区淋巴结转移与性别、年龄及中央区淋巴结转移无统计学相关性。28侧T1患者没有出现颈侧区淋巴结转移，T1以上的18侧患者出现6侧颈侧区淋巴结转移，二者比较差异有统计学意义（P＝0.005），见表2。

2.4 术中冰冻检查与术后病理检查符合情况 颈侧区cN＋组颈侧淋巴结术中冰冻检查阳性36侧，术后病理检查证实35侧转移，术中冰冻检查4侧阴性，1侧术后病理检查证实转移，符合率95%（38／40）。颈侧区cN0组3侧术中冰冻检查阳性的颈侧区淋巴结，术后病理检查证实全部转移，43侧术中冰冻检查阴性的颈侧区淋巴结，术后病理检查证实转移3侧，符合率93.5%（43／46）。两组总的符合率为94.2%（81／86）。

2.5 术后并发症 69例手术术后3例出现声嘶。初次手术声嘶0例，二次手术声嘶3例（P＝0.123）。术后低钙14例，其中长期低钙抽搐2例，暂时手足麻木4例，无症状仅化验低钙8例。初次手术出现4例短期低钙。二次手术出现10例低钙，其中2例为长期低钙（P＝0.008）。术后出现2例3侧淋巴瘘。5例说话易疲劳，高音上不去，证实为喉上神经麻痹。

表2 颈侧区cN0组相关因素与淋巴结转移

3 讨 论

近年来，甲状腺癌发病率每年递增6%［1］。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占甲状腺癌的80%［2］。甲状腺乳头状癌生物学行为较为温和，预后好。国外大样本的报道10年生存率93%，20年生存率87%，部分病例带瘤生存多年［3］。判断不同治疗方式的疗效需要长时间的跟踪随诊，所以，对于甲状腺乳头状癌的手术方式，尤其是颈部淋巴结清扫的方式，目前各家意见不一。

临床能触及肿大淋巴结或影像学高度怀疑有淋巴结转移行颈部淋巴结清扫已经达成共识。本组资料显示40侧颈侧cN＋，术后证实36侧出现颈侧区转移，中央区亦有34侧转移，说明cN＋行颈侧区探查及中央区清扫的重要性。边学等［4］报道分化型甲状腺癌淋巴结转移阳性率在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区比较差异无统计学意义，提示甲状腺癌颈转移在颈部区域分布有自己的规律。李振东等［5］报道分化型甲状腺癌颈侧区淋巴转移和Ⅵ区淋巴转移无相关性。本组资料显示34侧中央区淋巴结转移的患者出现32侧（94%）颈侧区转移，但是在6侧中央区未出现转移的患者有4侧（67%）也出现颈侧区转移，提示不能单纯以中央区出现淋巴结转移而决定是否行颈侧区探查。本组资料还显示颈侧区淋巴结转移与患者性别、年龄、T分级无统计学相关，而术中冰冻检查与术后病理检查符合率为95%，提示术中冰冻检查是判定颈侧区转移的准确指标。尽管如此，也出现了1例冰冻检查假阳性和1例假阴性。假阴性患者二次行功能性清扫术。

对于cN0甲状腺乳头状癌是否需要清扫存在分歧。主张预防性颈清扫的学者认为有80%cN0甲状腺乳头状癌存在隐匿性转移［6］。也有许多学者不提倡行预防性清扫。Wang等［7］报道464例未行预防性颈侧清扫的cN0甲状腺乳头状癌患者，仅16例（3%）出现颈侧淋巴结转移。黄彩平等［8］对380例未行预防性颈侧清扫的cN0甲状腺乳头状癌患者随访37～157个月，发现仅有8例出现同侧颈侧淋巴结转移，占2.1%。殷玉林等［9］报道116例此类患者虽然出现23例（13.9%）颈侧淋巴结转移，但在随访中发现颈侧淋巴结转移再行颈清扫，术后10年的生存率与治疗性颈清扫比较差异无统计学意义。本组资料中46侧cN0出现6侧（13%）颈侧区及12侧（26%）中央区转移，并发现颈侧区转移者没有1个同时出现中央区转移，而中央区转移的患者没有1个同时出现颈侧区转移，中央区转移与颈侧区转移之间无统计学相关性（P＝0.288）。本组资料还显示颈侧区淋巴结转移与患者性别、年龄无统计学相关性。发现原发灶T1以上者较T1者颈侧区转移率高（P＝0.005）。颈侧区术中冰冻检查阳性者术后病理检查证实全部为转移，冰冻阴性者术后病理检查证实有3例转移，冰冻检查符合率93.5%（43／46）。以上结果提示cN0患者并不是都需要行颈侧区探查，T1患者可以观察，T1以上者建议颈侧区探查并根据术中冰冻检查结果决定术式。White等［10］以循证医学原则系统性分析1996～2006年13篇分化型甲状腺癌中央区淋巴清扫文章发现中央区淋巴结清扫能降低甲状腺乳头状癌局部复发率，能提高生存率，而复发患者再次手术清扫中央区淋巴结增加了甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤风险，建议初次手术时清扫中央区淋巴结。本组资料初次手术患者没有出现声嘶，二次手术出现3例声嘶，其中1例为完全性声带麻痹。初次手术出现4例暂时性低钙，二次手术10例出现低钙，其中2例为长期低钙（P＝0.008）。所以，对于中央区的处理，虽然本组资料中cN0组中央区转移率为26%，仍建议同期中央区清扫，避免二次手术，因为甲状腺术区瘢痕而造成并发症的增加。

cN0定义为术前临床上通过查体、影像学（如超声、CT、MRI等）甚或病理学检查（针吸、活检）未发现淋巴结转移者，反之则为cN＋。影响判断的因素较为复杂，有经验的手术医生查体的阳性率可能较高，有经验的影像学医生借助好的仪器可能会做出更正确的判断。Kouvaraki等［11］对212例分化型甲状腺癌进行术前彩超检查，发现术前彩超检查可以检出39%的由临床触诊漏诊的隐匿性转移。陈辉等［12］报道彩超诊断有颈淋巴结转移的58侧行改良性颈清扫术后53侧病理报告有转移淋巴结，彩超检查的灵敏度为91.4%。本组资料主要是应用彩超对淋巴结进行判断。40侧颈侧区cN＋术后证实36侧转移，符合率为90%，46侧颈侧区cN0术后40侧未有淋巴结转移，符合率为87%，总预测符合率为88.4%，提示彩超可以有效判断淋巴结转移情况。但是，仍有11.6%的判断错误。而术中冰冻判断准确率为94.2%，仅有5.8%的判断错误。建议甲状腺乳头癌状患者术前常规行彩超检查，并根据术中行冰冻检查结果进一步确定清扫范围。

作者术前常规行彩超对淋巴结进行评估，对彩超所不能探及的上纵隔区（Ⅶ区）并没有全部行强化CT评估，只是对术中发现中央区淋巴结转移的患者行Ⅶ区探查，可能会对Ⅶ区淋巴结转移有所遗漏。今后将增加强化CT进一步研究。另外，对颈侧区cN0患者行Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区清扫基于以下原因：（1）在甲状腺低领切口基础性上不延长或稍加延长就可以完成，对美观不造成过多影响，并发症也没有相应增加。（2）有学者在对甲状腺乳头状癌前哨淋巴结研究中发现前哨淋巴结大部分（89.47%）在Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ区［13］。对这些区域行清扫可以起到检测前哨淋巴结作用。但也存在Ⅱ区遗漏的问题，一旦出现了Ⅱ区转移，再次清扫因为前期颈鞘周围的瘢痕而使手术难度大大增加。目前，没有看到这方面资料的报道，今后将对这组病例进行观察研究。

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