拉线法在判断术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位的临床研究

段建喜，胡运生，丁华文，向忠阳（第四军医大学唐都医院骨科，陕西西安7008；新疆生产建设兵团第五师医院：骨科，重症医学科，新疆博乐8400）

·临床与转化医学·

拉线法在判断术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位的临床研究

段建喜1，胡运生1，丁华文2，向忠阳3
（1第四军医大学唐都医院骨科，陕西西安710038；新疆生产建设兵团第五师医院：2骨科，3重症医学科，新疆博乐833400）

目的：对下肢生理力线测量法判断术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位的可靠性进行临床验证，为术中复位提供指导．方法：利用下肢生理力线测量法（拉线法）来判断术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位的复位患者34例，同时术后三维螺旋CT测量双下肢股骨颈前倾角，通过计算健侧与伤侧前倾角的差值来评价此法判断旋转复位的准确性．术后评价旋转复位程度的标准如下．优：差值＜5°；良：5°～10°；可：11°～15°；差：＞15°．结果：通过三维螺旋CT计算34例患者的双侧前倾角，并进行差值计算，＜5°13例，优占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．优良率为82．23%．结论：利用人体下肢生理力线法（拉线法）可判断术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位的复位，是一种可靠的方法．

拉线法；粉碎性粗隆间骨折；旋转移位

0 引言

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）又称转子间骨折，在髋部骨折中约占37%，其中不稳定型骨折约占35%～40%［1］，多见于老年患者，常因严重骨质疏松，在摔伤时可造成复杂的粉碎性骨折．但由于粗隆部血运丰富，骨折后不愈合较为少见．但严重粉碎性骨折的旋转移位常难以辨别，因此，引起旋转畸形的几率约为30%［2－4］，从而导致肢体畸形愈合，引起功能障碍．国外研究［5－6］显示，将患肢旋转移位控制在10°以下时，患者的临床症状及功能异常与旋转畸形无关联性．相对于内旋畸形，患者发生外旋畸形导致肢体功能障碍常更严重．股骨旋转畸形将使人体下肢髋膝关节的生物力学关系失去协调［7］，可引起髋膝关节活动受限，关节运动不协调，例如：登山、骑自行车及广场舞等日常休闲活动受到影响，术后患肢出现疼痛等一系列的临床症状，严重者引起股骨头缺血坏死、创伤性关节炎等多种并发症［8－9］，肢体活动功能障碍严重的患者则需重新进行手术矫形［10］，以改善预后．因此，在粗隆间骨折手术复位时，应准确的纠正旋转移位，目前临床医生往往采用下肢生理力线法（拉线法）来判断术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位，但该方面临床可靠性鲜有报道．本研究通过下肢生理力线法判断术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位，术后通过三维螺旋CT检查出患者健侧和患侧股骨颈前倾角，计算其旋转移位程度，验证其可靠性．

1 资料和方法

1．1 一般资料分析总结2014－10／2016－01第四军医大学唐都医院骨科采用拉线法判断股骨粗隆间粉碎性骨折旋转移位的复位患者34例，其中男14例，女20例．年龄60～85（平均70．3±5．4）岁．其中，交通事故伤19例，摔伤骨折15例，所有患者均为严重粉碎性骨折（骨折患者分型为 AO31．A3．3共 8例，AO31．A2．2共10例，AO31．A2．3共6例）．所有患者既往均无股骨粗隆间骨折病史，无股骨头坏死病史，无严重的风湿病或骨性关节炎病史．

1．2 影像学检查设备采用NeuViz三维螺旋CT机，选择高清扫描模式，层厚1 mm，滤波函数SB．

1．3 方法

1．3．1 研究方法

1．3．1 ．1 参考的原理及指标 下肢的生理力线，一般是由髋关节中点至膝关节中点、由膝关节中点至踝关节中点（图1）．在临床实际测量中，常以骨骼突起作为标志进行测量，即下肢的生理力线是从髂前上棘至踝关节保持中立位的第1、2趾蹼之间直线，该线正常应经过髌骨中点．

图1 下肢生理力线示意图（红线代表下肢力线）

股骨颈前倾角：人体股骨颈的中轴线与股骨内外髁中点间的连线形成的夹角即为前倾角，正常范围在12°～15°之间（图2）．

图2 股骨颈前倾角（两条白线形成的夹角）

1．3．1．2 手术前评估 对于严重粉碎性粗隆间骨折患者，手术前应充分评估患者的一般身体状况，如心肺功能、血压、血糖及患者一般营养状态．

1．3．2 治疗方法

1．3．2．1 严重粉碎性粗隆间骨折患者入院后，均给予常规消肿、止痛等积极治疗，消肿后进行手术治疗．

1．3．2．2 利用下肢生理力线测量法（拉线法），在手术中应用电凝线，连接髂前上棘至踝关节保持中立位的第1、2趾蹼之间直线，电凝线正常应经过髌骨中点（图3），否则可判断患肢发生旋转移位．将患者置于手术台上，取仰卧位，双下肢行牵引床固定，初步手动牵引复位，常规消毒铺巾，选取手术切口，逐层分离，充分暴露手术视野，此时再次由一位医师给予手法复位，另一医师采用拉线法判断，观察是否通过髌骨中心．直至调整此3点处于同一直线，则说明骨折旋转控制良好，给予内固定，逐层缝合，术毕．手术后给予骨科常规治疗．

图3 手术时使用的电凝线

1．4 评价指标手术后第3天，对患者双侧髋关节行三维CT检查，患者取仰卧位，膝关节正直朝上，双足并拢，通过NeuViz三维螺旋CT机选择高清扫描模式，三维重建股骨髁和股骨近端的立体图像，计算前倾角．并对34例患者按数字进行编号，分为1～34号（表1）．

1．5 评价标准三维CT检查伤侧、健侧股骨前倾角，同时计算其差值，评价旋转复位的准确性，优：差值＜5°；良：5°～10°；可：11°～15°；差：＞15°．

2 结果

对34例发生粗隆间骨折远端旋转移位的患者，手术中使用拉线法调控粗隆间骨折的旋转复位，术后行三维CT计算双侧前倾角，进行差值计算，＜5°13例，优占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．优良率为82．23%．

表1 双侧前倾角测量图

3 讨论

中国作为世界上人口最多的国家，老年人口不断增加，加上交通事故发生率的逐年上升，粗隆间骨折发病率也呈明显上升趋势，其中，多为粉碎性骨折，若治疗不当，则会导致严重的并发症，尤其是旋转畸形愈合，引起肢体功能障碍，给患者生活带来不便．因此，进一步加强对手术中粗隆间骨折旋转移位判断的研究，对于降低老年粗隆间骨折患者并发症发生率，提高其生活质量具有重要的意义．

3．1 粗隆间骨折旋转移位复位的重要性粗隆间骨折无论是保守治疗还是手术治疗，其成功在于达到良好的复位，旋转移位的判断尤为重要，是保持正常下肢力线的关键，维持下肢关节韧带平衡，维持机体良好功能的前提．手术治疗成功与否和手术中粗隆间骨折旋转移位的判断关系密切，如果手术中旋转移位未得到良好的矫正，可能引起一系列并发症．股骨旋转畸形将导致髋关节和膝关节的生物力学关系紊乱，可引起髋膝关节活动受限，关节运动不协调，患肢肌肉力量减弱，平衡失调及步态失常．例如：登山、骑自行车及广场舞等日常休闲活动受到影响，术后患肢出现疼痛等一系列临床症状，严重患者引起股骨头缺血坏死、创伤性关节炎等多种并发症，肢体活动功能障碍严重的患者需重新手术矫形，以改善难以忍受的临床症状，因此术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位的判断及其重要．

3．2 拉线法判断术中粗隆间粉碎性骨折旋转移位的结果及意义临床上常采用下肢力线法的原理在手术中判断骨折的旋转移位，即在手术中应用电凝线，连接髂前上棘至踝关节保持中立位的第1、2趾蹼之间直线，电凝线正常应经过髌骨中点，本研究对34例粗隆间骨折患者在手术中使用下肢力线法判断旋转移位进行了临床研究，经过术后三维螺旋CT计算其双侧前倾角，同时计算其差值，结果显示，＜5°13例，优占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．优良率为82．23%．与三维CT测量结果一致性较好，可以用来判断旋转移位．目前治疗粗隆间骨折的手术方法非常成熟，临床上已经取得了良好的效果，但是近年来手术后患者旋转畸形愈合的发生率并未下降，引起相关专家的高度重视．临床实践表明，旋转移位的发生除了与骨折固定及术后不当的锻炼等因素有关外，还与手术中旋转移位未得到良好的矫正关系密切．使用力线法可以快速、可靠地判断手术中发生的旋转移位，指导手术中旋转移位的复位，减少由于旋转不良引起的髋关节生物力学紊乱．是近几年来骨科临床中判断严重粉碎性粗隆间骨折的一种方法，其应用价值体现在如下几个方面．若严重的粉碎性骨折旋转程度无法应用影像学的方法进行判断时，可更加直观地评价术中的旋转复位，指导提高手术成功率，缩短手术时间．更加直观地指导术中复位，简化操作，减少医师和患者的X线暴露，同时能够减少患者创伤，是一个便捷、经济的好办法．然而，存在如下缺点：人体解剖结构复杂，骨性标志有时难以区分，定位受限，同时受肢体位置、方向及医师水平等多因素的影响．

3．3 股骨前倾角的变化及测量方法对实验的影响1954年Billing第一次科学的描述股骨几何结构和股骨前倾角的概念．目前国内外对前倾角的定义有不同的观点．但大多数专家仍把Billing所规定的前倾角视为首选的定义．目前股骨前倾角的测量方法众多，常使用的有X线片法，超声测量法［11］，其中X线片法价格便宜，简单实用，在我国低级别医院使用较多．超声法测量前倾角，易操作，无辐射，检查体位更加灵活、方便，无需搬动患者，可进行床边检查，减少搬动患者时带来的痛苦，尤其适用于妊娠期妇女．但B超检查仍有缺陷，需进一步改进，其测量结果的精准性仍存在异议［12］．虽然股骨前倾角的测量方法众多，但目前普遍采用的方法为三维重建CT检查，其能够更加精确地判断预后．人妊娠时胚胎生长，逐渐形成股骨前倾角，且人的股骨前倾角也发生着变化，Kim等［13］研究发现，胚胎早期无前倾角形成，4个月后开始出现，但其前倾角大，约为30°～60°，至新生儿时期逐渐减小，约为15°～20°．骨骼发育成熟时期前倾角约为10°～12°，所以前倾角是不断变化的，研究发现其呈波浪形［14］．股骨前倾角在人类身体生理结构中能够保证髋关节的良好运动功能，为髋关节周围的软组织提供了有效的着力点，较好地完成了下肢生理力学的准确传导．髋关节作为人体最大关节，其功能的有效运作，依赖前倾角的维持．股骨前倾角在维持人体髋关节的稳定性和正常行走中起着非常重要的作用［14－15］，伴随着人的成长，股骨前倾角也在发生变化，高龄人前倾角偏小，年轻人前倾角偏大［16］，所以在临床实践中需要考虑前倾角的变化．

综上所述，在判断粗隆间粉碎性骨折旋转移位方面，下肢力线法弥补了包括C型臂X线机透视、DR、CT、MRI的应用及计算机导航等技术的不足，其能快速，简单、直观地判断旋转移位，为临床医生提供可靠的指导．

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Study on the wire pulling method in judging rotation displacement of comminuted inter⁃trochanteric fracture

DUAN Jian⁃Xi1，HU Yun⁃Sheng1，DING Hua⁃Wen2，XIANG Zhong⁃Yang31Department of Orthopedics，Tangdu Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi’an 710038；2Department of Orthopedics，3ICU，Xinjiang Production and Construction Corps，Bole 833400，China

AIM：To clinically validate the reliability of lower limb physiological alignment measurement method in judging rotation displacement of comminuted intertrochanteric fracture during opera⁃tion，and to provide guidance for intraoperative reduction．METH⁃ODS：The lower limb physiological alignment measurement method（wire pulling method）was used to determine the reduction of 34 rotational displacement patients with comminuted femoral intertro⁃chanteric fracture during operation．At the same time，three⁃dimen⁃sional spiral CT was used to measure the femoral neck anteversion angle of both lower extremities．Then，the difference of femoral neck anteversion between the uninjured side and the injured side was calculated to evaluate the accuracy of this method．The stand⁃ard of rotation reduction after operation is as follows．Excellent：the difference value was less than 5°；Good：5°～10°；Feasible：11°～15°；Poor：the difference value was more than 15°．RESULTS：Three⁃dimensional spiral CT was used to calculate the bilateral anteversion angle of 34 patients，and the differences were calculated．Among them，13 patients’bilateral anteversion angle was less than 5°，which was excellent and accounted for 38．23%；A total of 15 patients’bilateral anteversion angle was 5°～10°，which was good and accounted for 44%；A total of 3 patients’bilateral anteversion angle was 11°～15°，which was feasible and accounted for 8．8%；A total of 3 patients’bilateral anteversion angle was more than 15°，which was bad and accounted for 8．8%．The excellent and good rate was 82．23%．CONCLUSION：It was a reliable method to determine the reduction of rotationa displacement of comminuted femoral intertrochanteric fracture during operation by using lower limb physiological alignment measurement method（wire pulling method）．

physical lines；comminuted intertrochanteric frac⁃ture；rotation displacement

R683

A

2095⁃6894（2017）02⁃30⁃04

2016－11－25；接受日期：2016－12－10

国家自然科学基金（81171683）

段建喜．研究方向：创伤骨科．E⁃mail：642179426＠qq．com

胡运生．副主任医师，副教授．E⁃mail：huys11＠163．com