经改良Derome入路切除前颅底沟通肿瘤

周平平，万经海，孟肖利，钱海鹏，李学记，吴跃煌

（北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院：1神经外科，2头颈外科，北京100021）

经改良Derome入路切除前颅底沟通肿瘤

周平平1，万经海1，孟肖利1，钱海鹏1，李学记1，吴跃煌2

（北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院：1神经外科，2头颈外科，北京100021）

目的：探讨经改良Derome入路显微镜下切除前颅底沟通肿瘤的手术方法．方法：回顾总结经改良Derome入路显微镜下切除前颅底沟通肿瘤38例的手术经验．结果：良性肿瘤15例，恶性肿瘤23例；肿瘤全切除32例（84．2%），次全切除6例（15．8%），并发症发生率为31．6%（12／38），无手术死亡病例．38例患者中，2例失访，其余36例随访时间为2～89月，恶性肿瘤的 5年生存率为 66．2%．结论：经改良Derome入路可一期根治性切除前颅底沟通肿瘤；采用颞肌筋膜及带血管蒂额肌骨膜瓣双层修复颅底可减少术后脑脊液漏及颅内感染等严重并发症．

前颅底；沟通肿瘤；改良Derome入路

0 引言

前颅底区肿瘤可向下生长累及颅外结构，也可以向上侵犯颅内结构，并多突破筛骨水平板、蝶窦、纸样板等菲薄的骨质结构形成前颅底沟通肿瘤．手术入路选择比较困难．根据国内外文献报道［1－4］，前颅底沟通肿瘤的手术入路包括颅面联合入路、上颌骨翻转入路、鼻侧切开颅外入路等，这些入路均存在面部残留瘢痕影响面容的问题．Derome［5］首次采用前颅底硬膜外入路切除前颅底肿瘤，后经不断改良［6－7］，该入路可用于切除前、中、后颅底的肿瘤，并采用额骨膜瓣修补颅底，但用于切除前颅底沟通肿瘤的报道不多，尤其是恶性肿瘤．本研究回顾性总结了中国医学科学院肿瘤医院2009－05／2016－08经改良Derome入路切除前颅底沟通肿瘤38例，现报道如下．

1 资料和方法

1．1 临床资料选取中国医学科学院肿瘤医院2009－05／2016－08经改良Derome入路切除前颅底沟通肿瘤38例，男19例，女19例；年龄13～79（平均45．1）岁．初治病例13例，术后肿瘤残余或复发病例25例．首发症状和体征：发现肿物15例，头痛6例，视力下降5例，鼻塞4例，眼球突出4例，鼻出血4例．

1．2 影像学检查术前常规MRI和CT检查均提示肿瘤呈前颅底内外沟通生长．在CT上肿瘤呈等密度软组织影，增强后明显强化，其中骨质破坏8例，异常钙化5例．肿瘤在MRI上，T1WI多为等或低信号，T2WI上病灶表现为高信号，增强扫描均明显强化；其中侵及筛窦25例，蝶窦9例，额窦13例，上颌窦8例，鼻腔20例，侵及鞍区及视交叉7例，视神经管3例，下丘脑1例，颈内动脉1例．肿瘤最大径3．0～10．0 cm，平均大小6．0 cm．

1．3 治疗方法

1．3．1 术前评估 ①初治患者，术前如有可能活检取病理，根据病理结果及肿瘤情况评估是否需要诱导治疗；②多学科查房讨论手术指征、手术方式及术后综合治疗方案．

1．3．2 手术治疗

1．3．2．1 开颅 额部作冠状缝水平冠状皮肤切口，两侧达双颧弓上缘，从帽状腱膜下翻转皮瓣至眉弓．沿双侧颞上线向上切开骨膜，向前翻转带血管蒂（眶上动脉）额肌骨膜瓣．凿开眶上孔，游离双侧眶上神经，继续将骨膜瓣向鼻侧推开，暴露鼻骨．带血管蒂骨膜瓣约15 cm×20 cm．在眉间及其上方6 cm矢状窦旁颅骨钻孔，用铣刀形成双额近似菱形游离骨瓣，大小约6 cm×8 cm，前方两边紧贴眶顶．切除额窦黏膜并磨除其后壁．

1．3．2．2 肿瘤切除 自硬膜外剥离并抬起额底硬膜和额叶，充分显露前颅底肿瘤．先处理颅外的肿瘤，减小肿瘤体积，增加手术视野．切除肿瘤时尽可能沿眶内侧壁寻找并电凝切断筛前、后动脉，减少出血．切除肿瘤后双氧水、碘伏盐水及庆大霉素盐水反复冲洗鼻腔．结扎上矢状窦前端并剪开大脑镰，沿颅内肿瘤周边环形切开硬膜，分块切除硬膜下肿瘤，同时切除受累的硬膜及颅底骨质．肿瘤两侧及后方硬膜、鼻中隔／鼻腔黏膜切缘送术中冰冻病理检查，尽可能做到切缘肿瘤阴性．确切止血后，用庆大霉素盐水反复冲洗至清．

1．3．2．3 颅底修补 取颞肌筋膜修补颅底硬脑膜缺损，将预留带蒂额肌骨膜瓣翻转覆盖修补的硬膜，如有可能颅骨钻孔，将带血管蒂额肌骨膜瓣固定于颅底后方鞍结节或蝶骨平台骨缘上．额骨瓣复位，钛钉固定；最后经鼻腔填塞碘仿纱条支撑前颅底．

1．4 术后治疗及随访术后常规抗生素预防感染，甘露醇脱水降颅内压，术后1 d可经吸管进流食，术后7～10 d拔出鼻腔填塞并拆线，如无并发症可观察1～2 d出院．对于术后患者，根据病理结果、肿瘤切除程度、切缘情况及患者状态进行再评估，制定并实施下一步治疗方案．术后第2年每3～6个月门诊复查1次，之后每半年复查1次，门诊随访影像学改变，5年后改为每年随访1次．

1．5 统计学处理采用SPSS19．0统计软件进行数据分析，恶性肿瘤的5年生存率采用Kaplan⁃Meier法进行分析，术后是否送切缘对预后影响采用Log⁃rank模型进行分析．以P＜0．05为差异具有统计学意义．

2 结果

2．1 病理结果良性肿瘤15例包括脑膜瘤13例，鼻内翻性乳头状瘤1例，纤维结构不良1例．恶性肿瘤23例包括嗅神经母细胞瘤9例（图1），软骨肉瘤3例，高⁃中分化鳞状细胞癌1例，腺样囊性癌1例，肌纤维母细胞肉瘤1例，畸胎癌肉瘤1例，前颅底中分化腺癌1例，睑板腺癌1例，骨巨细胞瘤1例，肌上皮癌1例，神经内分泌癌1例，腺癌1例，甲状腺滤泡癌额骨转移1例．

图1 嗅神经母细胞瘤患者影像学资料

2．2 手术结果本组病例均经改良Derome入路切除肿瘤（图2），无围术期死亡病例．15例良性肿瘤肉眼全切除率为100%．23例恶性肿瘤中，11例术中送切缘病理结果均为阴性，12例未送切缘．术后患者均出现嗅觉丧失，术后出现并发症12例（31．6%），包括暂时性脑脊液漏6例（15．8%），皮下积液3例（7．9%），气颅合并精神症状2例（5．3%），伤口愈合不良1例（2．6%），并发症均经保守治疗治愈．

图2 改良Derome入路术中图片

2．3 随访结果本组38例中，失访2例．随访时间2～89（平均29）月，末次随访时死亡11例，死亡原因包括肿瘤局部复发6例，远处转移2例，其他原因3例．死亡病例中9例（81．8%）为肿瘤复发或残余病例，2例（18．2%）为初治病例．存活25例，其中1例因肿瘤局部复发行再次开颅手术，现带瘤存活，为间变脑膜瘤双肺转移，无瘤生存24例．恶性肿瘤患者的5年生存率为66．2%（图3），11例切缘阴性5年生存率为70．7%，未送切缘5年生存率为58．2%（P＝0．615）．

图3 前颅底恶性肿瘤的生存曲线

3 讨论

Ketacham［1］于1963年首次报道采用颅面联合入路切除前颅底恶性肿瘤，后经学者们的不断改进，肿瘤全切除率高，并能进行有效的颅底重建，已成为切除前颅底恶性肿瘤的标准手术入路．国内学者［8－9］先后尝试采用经颅面联合手术入路或鼻侧切开颅外入路切除前颅底沟通肿瘤，但存在面部切口和局部疤痕问题．本组是在Derome入路基础上作以下改良：①基于眉间菱形状小骨瓣，大小约6 cm×8 cm；②分别从硬膜外和硬膜下切除肿瘤；③可预留足够的颞肌筋膜及带蒂额肌骨膜瓣双层修复颅底．采用该入路切除前颅底沟通肿瘤具有以下优点：①对于前颅底沟通肿瘤，尤其是恶性肿瘤，增加根治性切除的几率；②骨窗大小相比于传统的前颅底硬膜外入路减小约1／3～1／2，避免面部切口，简化操作，缩短手术时间；③额肌骨膜瓣有眶上动脉供血，有利于组织的愈合，降低脑脊液漏的发生，并能减少坏死、感染的几率．本组中脑脊液漏6例（15．8%），低于文献报道［10］脑脊液发生率18．5%，且无颅内感染等严重并发症．

对于恶性肿瘤，应尽可能遵循无瘤原则［11－12］，但是前颅底沟通肿瘤因解剖位置的特殊及肿瘤较大，术中无法做到整块切除肿瘤，因此需术中尽可能彻底切除肿瘤，并将切缘送病理，保证切缘阴性．本组病例中，23例恶性肿瘤，其中11例送切缘，病理证实切缘均为阴性；6例患者因术中无法达到全切除，未送切缘，其余6例术中肉眼切除“满意”，未送切缘．比较两组术后生存率，未送切缘组5年生存率58．2%，送切缘组患者5年生存率70．7%，两组间无统计学意义，但是相比较而言，送切缘组优于未送切缘组．根据国外文献报道［13］，前颅底肿瘤即使肉眼达彻底切除，但是切缘病理阳性率仍高达40%．因此，在“安全界限”前提下，尽可能达到切缘阴性是提高前颅底沟通肿瘤预后的一个关键因素．

前颅底区的肿瘤病理类型极为复杂．本组中有16种病理类型，又以恶性肿瘤居多（23／38）．因此，其治疗往往需要多学科的综合治疗．本研究主张怀疑恶性的肿瘤术前尽可能活检明确诊断，对于放化疗敏感、瘤体巨大的术前放化疗，可使部分肿瘤缩小而暂缓手术或者瘤体缩小术中可以完整切除；术后根据患者病理结果、肿瘤切除程度、切缘情况制定并实施放化疗．本组恶性肿瘤患者5年生存率66．2%，与文献报道［13－16］40%～62%类似．

［1］Ketcham AS，Wilkins RH，Vanburen JM，et al．A combined intracranial facial approach to the paranasal sinuses［J］．Am J Surg，1963，106：698－703．

［2］Lam KH，Lau WF，Yue CP，et al．Maxillary swing approach to the orbit［J］．Head Neck，1991，13（2）：107－113．

［3］Wei WI，Lam KH，Sham JS．New approach to the nasopharynx：the maxillary swing approach［J］．Head Neck，1991，13（3）：200－207．

［4］曾先捷，邓 腾，陈海南，等．前颅底沟通性肿瘤的手术入路及修复重建［J］．中华临床医师杂志：电子版，2013，7（24）：11883－11886．

［5］Derome PJ．Surgical management of tumours invading the skull base［J］．Can J Neurol Sci，1985，12（4）：345－347．

［6］Sekhar LN，Nanda A，Sen CN，et al．The extended frontal approach to tumors of the anterior，middle，and posterior skull base［J］．J Neurosurg，1992，76（2）：198－206．

［7］周良辅，郭欢欢，李士其，等．扩大额下硬脑膜外入路切除颅底肿瘤［J］．中华神经外科杂志，1993，9（6）：333－337．

［8］李 成，张 虹，吴宇平，等．35例显微外科治疗前颅底区沟通性肿瘤的临床分析［J］．四川生理科学杂志，2016，38（3）：159－161．

［9］吴 斌，孙才兴，夏 亮，等．扩大前颅底入路联合颅底重建治疗前颅底鼻窦沟通肿瘤［J］．浙江医学，2016，38（3）：213－215．

［10］Ganly I，Patel SG，Singh B，et al．Complications of craniofacial resection for malignant tumors of the skull base：report of an Interna⁃tional Collaborative Study［J］．Head Neck，2005，27（6）：445－451．

［11］钱海鹏，万经海，李学记，等．Kadish C期嗅神经母细胞瘤的综合治疗［J］．中华神经外科杂志，2013，29（8）：769－771．

［12］殷利明，徐伟光，钟德泉，等．颅底内外沟通性肿瘤的治疗策略［J］．广东医学，2011，32（16）：2160－2161．

［13］Bentz BG，Bilsky MH，Shah JP，et al．Anterior skull base surgery for malignant tumors：a multivariate analysis of 27 years of experi⁃ence［J］．Head Neck，2003，25（7）：515－520．

［14］王天铎，王晓彬，李 梅，等．前颅底肿瘤手术入路［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（2）：50－51．

［15］Abuzayed B，Canbaz B，Sanus GZ，et al．Combined craniofacial resection of anterior skull base tumors：long⁃term results and experi⁃ence of single institution［J］．Neurosurg Rev，2011，34（1）：101－113．

［16］孙慧如，娄卫华，王 亮，等．扩大鼻外额窦进路切除前颅底肿瘤术式探讨［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（2）：52－54．

The modified Derome'approach for resection of anterior skull base communicating tumors

ZHOU Ping⁃Ping1，WAN Jing⁃Hai1，MENG Xiao⁃Li1，QIAN Hai⁃Peng1，LI Xue⁃Ji1，WU Yue⁃Huang2
Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical college：1Department of Neurosurgery，2Department of Neck Head Surgery，Beijing 100021，China

AIM：To explore the surgical method of the modified Derome'approach for resection of anterior skull base communica⁃ting tumors．METHODS：A total of 38 patients of anterior skull base communicating tumor treated microsurgically were analyzed retrospectively．RESULTS：A total of 15 patients had benign and 23 patients had malignant tumor．Total resection was achieved in 32 patients（84．2%），subtotal resection in 6 patients（15．8%）．The incidence of complications was 28．9% （11／38），no surgical death occurred．36 patients were followed up for a period from 2 to 89 months，and 2 patients were lost to follow⁃up．For patients with malignant tumors，5⁃year survival rate was 66．2%．CONCLU⁃SION：The modified Derome'approach for resection of anterior skull base communicating tumor is fit for one⁃stage radical resection．Reconstruction of the skull base with both temporalis myofascial flap and pedicled frontal muscle periosteous flap can obviously decrease the complications rate，such as cerebrospinal fluid leakage and intracranial infection．

anterior skull base；communicating tumors；the modified Derome'approach

R735．2

A

2095⁃6894（2017）02⁃34⁃03

2016－12－08；接受日期：2016－12－22

周平平．研究方向：神经肿瘤的外科治疗．E⁃mail：137049713＠qq．com

万经海．主任医师，教授．E⁃mail：wanjinghai＠sina．com