2型糖尿病患者血清维生素D水平及其影响因素

毛琳，李莉

（中国医科大学附属盛京医院第一内分泌科，沈阳110004）

2型糖尿病患者血清维生素D水平及其影响因素

毛琳，李莉

（中国医科大学附属盛京医院第一内分泌科，沈阳110004）

目的评估2型糖尿病患者血清25⁃羟维生素D3［25（OH）D3］水平与代谢的关系。方法选择2014年6月至2015年6月于我院内分泌科住院的辽宁省地区2型糖尿病患者254例，根据血清25（OH）D3测定时间将所有患者分为A组（1～5月和12月）和B组（6～11月），比较2组25（OH）D3、糖化血红蛋白、空腹血糖等代谢指标，另外根据血清25（OH）D3水平将A、B 2组各分为4个亚组：A1组和B1组，25（OH）D3≥30 ng/mL；A2组和B2组，25（OH）D3为20～＜30 ng/mL；A3组和B3组，25（OH）D3为10～＜20 ng/mL；A4组和B4组，25（OH）D3＜10 ng/mL。比较各亚组相关代谢指标。结果B组血清25（OH）D3水平高于A组（P＜0.001）。A3组糖化血红蛋白低于A4组（P=0.043）。A组和B组以及各个亚组间血钙差异无统计学意义（P＞0.05）。结论辽宁省地区的2型糖尿病患者维生素D水平普遍较低，冬春季较夏秋季更显著。辽宁省地区2型糖尿病患者需要补充维生素D，增加户外运动。2型糖尿病患者维生素D缺乏与血糖水平有关。血清钙不能作为评估维生素D的指标。

2型糖尿病；维生素D；25⁃羟维生素D3

随着社会经济发展，生活水平提高，生活方式逐渐改变，2型糖尿病的患病率也逐年升高。根据2013年中国2型糖尿病防治指南［1］，城市人口中年龄在18～44岁、45～59岁以及60岁以上人群的糖尿病患病率分别是2.96%、4.41%和13.13%，而农村人口在相应年龄段的患病率分别是1.95%、0.98%和7.78%。随着年龄的增长，2型糖尿病患病率逐渐增加，老年人的发病率相对较高。老年人还容易出现维生素D缺乏，可能原因是：（1）老年人由于衣着保守，户外活动少，日光照射时间短，产生维生素D减少；（2）老年人胃肠功能差，影响维生素D吸收；（3）老年人摄食少，不能从膳食中获取足够的维生素D。维生素D缺乏最终引起血钙、磷降低，骨骼质量下降，易出现骨质疏松、骨折。国外研究［2］报道，糖尿病患者骨量减少的发生率可达50%～60%。倪光臻等［3］研究发现，2型糖尿病患者存在明显钙、镁代谢异常和继发性甲状旁腺素、降钙素改变是造成骨量减少和骨质疏松的主要原因。

维生素D是调节骨矿物质代谢的重要激素，除了传统熟知的调节钙磷代谢和治疗骨质疏松的基础药物功能外，还与降低肿瘤风险、心血管系统和免疫系统调节等有关［4］。25⁃羟维生素D3［25（OH）D3］在血中水平相对较高，半衰期较长，所以在临床上用其水平来评估体内维生素D的水平［5］。国内研究［6］显示，94%的老年2型糖尿病患者存在维生素D不足或缺乏。胡娟玉等［7］的研究显示，2型糖尿病患者血清维生素D水平与糖化血红蛋白呈负相关。目前关于辽宁省地区维生素D与2型糖尿病的研究甚少，因此本研究的目的是分析辽宁省地区2型糖尿病患者血清维生素D水平及其影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2014年6月至2015年6月于我院第一内分泌科住院的符合纳入和排除标准的辽宁省地区254例2型糖尿病患者为研究对象，其中男127例，女127例，年龄32～77岁，平均（56.03±9.80）岁，体质量指数（body mass index，BMI）为（25.70±3.33）kg/m2。全部患者均符合1999年WHO 2型糖尿病的诊断标准。将入选的254例2型糖尿病患者按照血清25（OH）D3测定时间分为A组（1～5月和12月）和B组（6～11月），再根据血清25（OH）D3水平将A、B 2组各分为4个亚组：A1组和B1组，25（OH）D3≥30 ng/mL；A2组和B2组，25（OH）D3为20～＜30 ng/mL；A3组和B3组，25（OH）D3为10～＜20 ng/mL；A4组和B4组，25（OH）D3＜10 ng/mL。其中A1亚组患者数量为0。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）2型糖尿病患者，居住地是辽宁省范围；（2）近半年无维生素D类相关药物以及钙剂使用史。

排除标准：（1）糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病急性并发症；（2）长期腹泻、呕吐等胃肠功能紊乱者；（3）严重肝、肾功能损害，谷草转氨酶≥正常上限2倍（68 U/L），谷丙转氨酶≥正常上限2倍（80 U/L），总胆红素＞正常上限（20.5 μmol/L），直接胆红素＞正常上限（8.6 μmol/L），间接胆红素＞正常上限（11.9 μmol/L），血肌酐＞正常上限（104 mmol/L）。

1.3 研究方法

1.3.1 数据收集与处理：收集所有患者性别、年龄、居住地、身高、体质量、血清25（OH）D3（包括测定时间）、糖化血红蛋白、空腹血糖、血钙、血磷、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等相关资料。血清25（OH）D3、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指标由中国医科大学附属盛京医院检验科检测。

1.3.2 计算BMI：BMI=体质量（kg）／［身高（m）］2。

1.3.3 判定标准：目前关于血清25（OH）D3的水平尚无统一的判定标准。基于人体健康的角度考虑，根据大多数专家的意见［8-9］，25（OH）D3≥30 ng/mL为充足；25（OH）D320～＜30 ng/mL为不足；25（OH）D3＜20 ng/mL为缺乏。

1.4 统计学分析

2 结果

2.12 组基本临床资料的比较

2组患者性别、年龄、BMI、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白等指标的差异无统计学意义（P＞0.05）。A组血清25（OH）D3水平低于B组（P＜0.001）。见表1。

2.2 A组中各亚组代谢指标的比较

A3亚组糖化血红蛋白低于A4亚组HbA1c（P= 0.043），差异有统计学意义。A2亚组血磷水平高于A3亚组和A4亚组（P=0.006，P=0.013），差异有统计学意义。A2、A3、A4亚组患者性别、年龄、BMI、血钙等指标的差异均无统计意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 B组中各亚组代谢指标的比较

B2亚组高密度脂蛋白高于B4亚组（P=0.050），差异有统计学意义。B组中4个亚组患者的性别、年龄、BMI、血钙等指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

维生素D是一种具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，肾脏是其产生的重要场所，也是影响其代谢的重要器官。天然维生素D包括维生素D2和维生素D3两者，前者主要存在于植物中，后者主要是由人体或动物皮肤中的7⁃脱氢胆固醇经日光作用裂解形成。维生素D2与维生素D3自身没有生物学活性，它们需要进入血液循环与维生素D结合蛋白以1∶1比例结合，结合后运至肝脏，在肝脏经25⁃羟化酶的作用生成25⁃羟维生素D［25（OH）D］，包括25（OH）D2和25（OH）D3，两者的生理作用基本相同，是维生素D的主要储存形式。其中25（OH）D3是维生素D在血液循环中的主要形式，在肾脏经1⁃α羟化酶的作用下，形成生物活性很强的1，25（OH）2D3。经肝脏生成释放入血的25（OH）D3浓度相对稳定，半衰期长（常为3周左右），可反映体内维生素D情况。

表1 A组和B组基本临床资料比较Tab.1Comparison of basic clinical data between group A and group B

表2 A组中各亚组患者的临床特点比较Tab.2Comparison of clinical features among 4 subgroups of group A

表3 B组中各亚组患者的临床特点比较Tab.3 Comparison of clinical features among 4 subgroups of group B

人体摄取维生素D主要通过太阳光紫外线照射人体的表皮或皮下组织内的7⁃脱氢胆固醇裂解形成，因此季节影响维生素D水平。人体内维生素D水平还受其他因素的影响，如地域、年龄、性别、户外活动、肝肾疾病、服用钙剂等。

本研究显示，夏秋季血清25（OH）D3水平较冬春季高，差异有统计学意义（P＜0.001）。国内有研究［10⁃11］显示冬春季25（OH）D3水平明显低于夏秋季25（OH）D3水平。可能原因是辽宁省地区四季分明，冬季日照时间平均约8 h，夏季日照时间平均约15 h，而且冬季天气寒冷，人们的户外运动也相应减少，对维生素D的生成也有一定的影响。

目前关于血清维生素D最佳水平尚无确定的标准。国外研究表明，健康人群血清25（OH）D3含量应维持在30～60 ng/mL范围内［8］，低于30 ng/mL的人群应适当补充维生素D。一项纳入716例2型糖尿病患者的回顾性研究［12］显示新疆地区2型糖尿病患者中维生素D缺乏者占93.7%，不缺乏者占6.3%。本研究显示，冬春季维生素D充足占0%，不足占5.6%，缺乏占94.4%。夏秋季维生素D充足占4.7%，不足占23.4%，缺乏占71.9%。这一结果表明辽宁省地区2型糖尿病患者普遍存在维生素D缺乏和不足，故2型糖尿病患者需要适量补充维生素D，维生素D可通过增加阳光的照射或服用药物补充。本研究未纳入非糖尿病的正常人群，未能比较正常及糖尿病人群维生素D水平的差异，这是本研究的不足之处。

本研究显示，冬春季高水平25（OH）D3患者的糖化血红蛋白低于较低水平25（OH）D3的患者（表2），这一结果表明2型糖尿病患者维生素D缺乏与血糖水平有关，原因可能是2型糖尿病患者需要通过控制饮食和运动锻炼来维持血糖的平稳，随着户外运动时间延长，接触阳光照射增加，合成更多的维生素D。由于另外2个亚组例数过少，差异无统计学意义。若要研究维生素D对2型糖尿病患者血糖控制的影响，需要进一步进行大样本的前瞻性研究。

一项关于血清维生素D和血脂关系的meta分析中包括了22个横断面研究，这些横断面研究中多数得出血清25（OH）D3与高密度脂蛋白呈正相关，即较高水平血清25（OH）D3人群的高密度脂蛋白水平也较高［13］。本研究结果与其一致，本研究发现夏秋季较高水平25（OH）D3患者的高密度脂蛋白高于较低水平的患者（表3），表明维生素D可能对血脂产生有利影响，临床大量研究显示维生素D水平较高的人群甘油三酯水平较低。而且一个体外研究发现1，25（OH）D可影响脂肪细胞分化［14］。目前关于维生素D对血脂的机制尚不明确，仍需进一步研究。由于另外2个亚组数量较少或病例选择问题，差异无统计学意义。

另外我们的研究显示，冬春季较高水平25（OH）D3患者的血磷高于低水平25（OH）D3患者（表2）。原因可能与维生素D调节钙磷代谢的基础作用有关，维生素D可促进小肠黏膜和肾小管对磷的吸收。

综上所述，本研究表明辽宁省地区2型糖尿病患者普遍存在维生素D缺乏或不足，冬春季较夏秋季更显著，且维生素D缺乏可能与血糖水平有关，故2型糖尿病患者需要补充维生素D，增加户外运动。维生素D可以通过增加阳光的照射或服用维生素D类似物适量补充。

［1］中华医学会糖尿病学分会.2013年版中国2型糖尿病防治指南［J］.中国糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.DOI：10.3760/cma.j. issn.1674⁃5809.2014.07.004.

［2］LEVIN ME，BOISSEAU VC，AVIOLI LV.Effects of diabetes melli⁃tus on bone mass in juvenile and adult⁃onset diabetes［J］.N Engl J Med，1976，294（5）：241-245.DOI：10.1056/NEJM1976012929405 02.

［3］倪光臻，沈守祥，于永红，等.糖尿病患者与钙、磷代谢及相关激素变化研究［J］.山东医药，2001，41（5）：29-30.DOI：10.3969/j. issn.1002⁃266X.2001.05.017.

［4］TAN X，WEN X，LIU Y.Paricalcitol inhibits renal inflammation by promoting vitamin D receptor⁃mediated sequestration of NF⁃κB sig⁃naling［J］.J Am Soc Nephrol，2008，19（9）：1741-1752.DOI：10.1681/ASN.2007060666.

［5］LU L，YU Z，PAN A，et al.Plasma 25⁃hydroxyvitamin D concentra⁃tion and metabolic syndrome among middle⁃aged and elderly Chi⁃nese individuals［J］.Diabetes Care，2009，32（7）：1278-1283. DOI：10.2337/dc09⁃0209.

［6］王芳，田冬梅，童平，等.老年2型糖尿病患者血清25羟维生素D与能量代谢关系的研究［J］.中国糖尿病杂志，2013，21（8）：709-711.DOI：10.3969/j.issn.1006⁃6187.2013.08.011.

［7］胡娟玉，李礼.2型糖尿病患者血清维生素D与糖化血红蛋白水平及胰岛素抵抗的相关性［J］.实用检验医师杂志，2015，7（1）：36-38.DOI：10.3969/j.issn.1674⁃7151.2015.01.010.

［8］MF H.Vitamin D deficiency［J］.N Engl J Med，2007，357（3）：266-281.DOI：10.1056/NEJMra070553.

［9］VIETH R，BISCHOFF H，BOUCHER BJ，et al.The urgent need to recommend all intake of vitamin D that is effective［J］.Am J Clin Nutr，2007，85（3）：649-650.

［10］周波，王晓红，王松涛，等.中国北方老年人血浆维生素D水平的季节变化［J］.中国骨质疏松杂志，2003，9（3）：191-192.DOI：10.3969/j.issn.1006⁃7108.2003.03.001.

［11］方慧玲，禹松林，韩建华，等.中国北方健康人群血清25⁃羟维生素D3和25⁃羟维生素D2水平［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，9（3）：199-205.DOI：10.3969/j.issn.1674⁃2591.2014. 03.003.

［12］麦地娜·阿不都热依木，曾小云，朱筠.维吾尔族2型糖尿病患者血清25⁃羟维生素D3缺乏情况及影响因素分析［J］.中国全科医学，2015，18（22）：2667-2670.DOI：10.3969/j.issn.1007⁃9572.2015. 22.011.

［13］SZETO CC，CHOW KM，KWAN BC，et al.Oral calcitriol for the treatment of persistent proteinuria in immunoglobulin A nephropa⁃thy：an uncontrolled trial［J］.Am J Kidney Dis，2008，51（5）：724-731.DOI：10.1053/j.ajkd.2007.12.038.

［14］BLUMBERG JM，TZAMELI I，ASTAPOVA I，et al.Complex role of the vitamin D receptor and its ligand in adipogenesis in 3T3⁃L1 cells［J］.J Biol Chem，2006，281（16）：11205-11213.DOI：10.1074/jbc.M510343200.

（编辑陈姜）

Expression Levels and Its Influencing Risk Factors of Serum Vitamin D in Type 2 Diabetes Patients

MAO Lin，LI Li
（Department of Endocrinology and Metabolism，Institute of Endorinology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the serum 25⁃hydroxyvitamin D3［25（OH）D3］level in type 2 diabetes mellitus patients and explore its rela⁃tionship with energy metabolism.MethodsA total of 254 type 2 diabetes mellitus patients from Liaoning Province admitted to the Endocrinology Department of our hospital from June 2014 to June 2015 were enrolled into this study.The serum 25（OH）D3levels of the patients were measured，and the subjects were divided into different groups as follow：the measurement time of 25（OH）D3from January to May and December was group A，June to November was group B.The parameters of 25（OH）D3，hemoglobin A1C，fasting plasma glucose and other metabolic indicators were compared between the two groups.In addition，the two groups were divided into four subgroups abased on the level of serum 25（OH）D3：≥30 ng/ mL in subgroups A1 and B1，20⁃＜30 ng/mL in subgroups A2 and B2，10⁃＜20 ng/mL in subgroups A3 and B3，and＜10 ng/mL in subgroups A4 and B4.The metabolic indexes of different subgroups were compared.ResultsSerum 25（OH）D3in group B was higher than that in group A（P＜0.001）.In subgroup A3，hemoglobin A1c was lower than that in subgroup A4（P=0.043）.Groups A and B and each subgroup had no statis⁃tical significance in serum calcium（P＞0.05）.ConclusionThe level of serum vitamin D has a prevalently decrease in type 2 diabetes mellitus in Liaoning Province，especially in winter and spring.These patients would benefit from supplement vitamin D and outdoor exercise.Vitamin D de⁃ficiency in patients with type 2 diabetes is associated with blood sugar.Serum calcium can not be used as an indicator of vitamin D.

type 2 diabetes mellitus；vitamin D；25⁃hydroxyvitamin D3

R587.1

A

0258-4646（2017）01-0068-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.01.015

毛琳（1989-），女，医师，硕士研究生.

李莉，E-mail：lilysy90@hotmail.com

2016-05-16

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