脂蛋白（a）：携带武器的坏蛋

徐红新

我们血液里的脂质需要“运输工具”才能到身体的各组织器官发挥作用，那些能发挥运输脂质作用的蛋白质就叫做“载脂蛋白”，通过与脂质结合而发挥运输作用的蛋白质就叫做“脂蛋白”。而脂蛋白（a）装的主要是低密度脂蛋白胆固醇样颗粒，因此，脂蛋白（a）就像是带了武器的坏蛋，比低密度脂蛋白还坏。流行病学研究、基因学研究等均证实，脂蛋白（a）的明显升高可以导致动脉粥样硬化性心血管事件发生；此外，脂蛋白（a）升高还与主动脉瓣膜钙化密切相关。

脂蛋白（a）最早是由挪威的物理学家贝格于1963年发现的，其主要是在肝脏合成，其异常升高主要是由基因决定，与饮食、运动无关。也就是说，严格控制饮食、坚持运动，都不能有效降低脂蛋白（a）。因此，美国脂质协会指出，脂蛋白（a）水平是由基因决定的，在人的一生中保持稳定，只要检测一次脂蛋白（a）水平，就可以制定一个合理的医疗决策。我国临床指南将超过300mg/L定义为脂蛋白（a）升高。临床数据显示，我国大约有20%～30%的人群脂蛋白（a）升高，显著升高者可以达到2100mg/L。

既然饮食控制和运动都不能降低脂蛋白（a），那么发现脂蛋白（a）升高该怎么办呢？有没有药物呢？答案是有的。

目前，临床常用的他汀类调脂药对脂蛋白（a）没有降低作用，甚至有研究发现，他汀还有轻度升高脂蛋白（a）的作用（尽管如此，对于冠心病患者，他汀可以有效降低低密度脂蛋白胆固醇，显著降低心血管事件，仍然是治疗的基石药物）。烟酸类药物可以使脂蛋白（a）降低20%左右，但因副作用太大，已被临床淘汰。皮下注射的调脂针PCSK9抑制剂可以使脂蛋白（a）降低20%～30%，但是，PCSK9抑制剂的主要作用靶点是胆固醇，可以使低密度脂蛋白膽固醇降低60%左右，因此主要用于冠心病患者服用他汀调脂药后，不耐受或者低密度脂蛋白仍不达标的人群，目前并不推荐直接用于单纯脂蛋白（a）升高的患者。不过，对于低密度脂蛋白胆固醇升高合并脂蛋白（a）升高的人群，PCSK9抑制剂也是一个选择。值得期待的是，能够单纯降低脂蛋白（a）的药物已经在进行II期临床试验，从目前的数据看，它可以使脂蛋白（a）水平降低80%～90%，心血管事件获益情况还在观察中。

总之，建议每个人一生当中都要检测一次脂蛋白（a），尤其是年轻的时候（男性50岁以前，女性55岁以前）就发生动脉粥样硬化性心血管疾病者、反复发生心血管事件的人群，以他汀调脂药治疗效果不佳的人群，更要注意检测这个指标。