全身多发性肺外结核18F-FDG显像1例

石野宽，李素平，游金辉

(川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 637000)

全身多发性肺外结核18F-FDG显像1例

石野宽，李素平，游金辉

(川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 637000)

肺外结核； 脱氧葡萄糖； 肿瘤标志物； 显像剂

1 病历资料

患者，女性，42岁，因“左侧腰骶部疼痛9+月，加重伴高热4+月”入院。9+月前患者无明显诱因出现左侧腰骶部胀痛，伴有压痛感，与体位改变及活动无关，无发热、盗汗，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、腹痛、头晕，无双下肢水肿及麻木感等，于外院考虑“腰椎间盘突出”，并同时予以理疗治疗，患者自述疼痛感未见明显缓解；4+月前患者出现上述症状加重伴畏寒、寒颤、高热，体温不详，可自行恢复正常，未予重视，未治疗；1个月前患者于外院行骨盆CT示：左侧骶髂关节骨质破坏，考虑肿瘤骨转移可能，不排除关节结核可能，并于该院行诊断性抗结核治疗2周，治疗期间患者体温稍有下降，发热时间稍有缩短，但体温仍反复，且最高体温达40.4 ℃，后回当地医院继续行上述方案抗结核治疗1个月后自行停药，患者体温仍高，临床症状未见明显缓解。患者自起病以来体重减轻5 kg。既往无肝炎、结核、糖尿病及高血压病史。实验室检查：血常规及肿瘤标记物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原)未见异常；肝功能(谷草转氨酶、谷丙转氨酶、胆红素及白蛋白)未见异常；结核菌素试验(PPD)阴性、结核抗体(TBAb)阴性；抗核抗体(ANA)1：100(+/-)；血沉(SR)：56 mm/h(0.00～26.00)，C-反应蛋白(CRP)：25.4 mg/L(0.00～8.00)；骨髓穿刺：粒系胞浆中颗粒增多增粗表现。诊断不明，遂来本院行18F-FDG SPECT/CT(美国GE infinia hawkeye 4 )显像。18F-FDG SPECT/CT显像示(图1A，图2A，图3A)：肝右后叶低密度影，左侧骶髂关节溶骨性骨质破坏区均异常浓聚18F-FDG，Tmax/B值约6.0～6.2，右侧颞、顶、枕叶局部18F-FDG分布稍降低，考虑肝癌伴骨、脑转移可能。CT示(图1B，图2B，图3B)肝右后叶上段不规则小斑片状低密度影，增强后未见明显强化，不除外恶性肿瘤可能；左侧骶髂关节关节面溶骨性骨质破坏伴软组织肿胀，考虑恶性肿瘤骨转移可能；右侧颞、顶、枕叶见斑片状以低密度为主的混杂密度影，考虑颅内肿瘤可能。左侧骶髂关节病灶部位行穿刺活检(图4)显示：可见巨核细胞及肉芽肿结节，提示结核；穿刺组织液抗酸杆菌镜检(+)，确诊为结核。再次于本院经抗结核治疗后(异烟肼+利福霉素+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)，体温恢复正常，左侧腰骶部疼痛症状明显缓解，遂回当地继续治疗，患者出院后经电话随访患者家属自诉并于当地医院行骶髂关节、肝脏及颅内CT复查提示病灶均较前有所缩小，但病例资料均已丢失，未能找到复查后缓解的CT图片。

2 讨论

近年结核病的发病率急剧升高，原来少见的肺外结核如肾上腺结核、心肌结核、肠结核、肌肉结核等均有相关报道，但同时发生多部位肺外结核者较少见，临床易误诊[1-4]。骶髂关节结核多见于青年女性，多侵犯一侧骶髂关节，偶有双侧者，一般起病缓慢，病程多为1～2年，局部多限于患者腰骶部及臀部疼痛，偶有跛行。肝结核多系全身粟粒性结核的一部分，临床较少见，一般出现肝脏结核时，患者常有肝区疼痛、呕吐、腹胀、黄疸等不适。颅内结核病灶常以单发者多见，是肺外结核最严重的类型之一，以晚期为多，也是小儿结核病致死的主要原因，其临床常表现为头痛、烦躁不安，晚期可表现为意识丧失、频有抽搐等症状。本例患者同时存在骨骼、肝脏、脑3个部位的肺外结核病灶，症状、体征均具有非典型性，实属罕见。

18F-FDG显像对肿瘤的诊断、分期、治疗及预后的评估具有重要的价值，但一些炎性改变(结核、脓肿、炎性假瘤等)也可对18F-FDG大量摄取，易误诊为恶性肿瘤[5]。而结核病灶内含有大量的上皮样细胞、淋巴细胞及朗格汉斯巨细胞，这些细胞的代谢旺盛在加上炎性细胞的聚集，从而引起葡萄糖转运蛋白的增加，提高对18F-FDG的亲和性，导致炎性病变摄取18F-FDG增高[6]。本例患者18F-FDG显像示脑组织病灶呈现18F-FDG摄取异常降低，肝脏、骨骼病灶呈现18F-FDG摄取明显异常升高，其T/B值高达6.0以上，极易误诊为恶性肿瘤伴转移，再次提示18F-FDG显像对恶性肿瘤和一些炎性改变(结核、脓肿、炎性假瘤等)的鉴别诊断是困难的，不具有特异性。但正如本病例诊治过程所示，18F-FDG显像对病灶检测率高，在指导对病灶部位进行针对性诊断方面具有重要价值。

在用18F-FDG显像对恶性肿瘤和结核进行鉴别诊断方面也在进行有益的探索和研究。Dureja[6]等对33例骨结核患者行不同抗结核治疗时间段(治疗前、治疗后6个月、12个月、18个月)全身18F-FDG显像，结果显示：在治疗之前的63.63%(21/33)的患者发现多处不连续的骨骼病灶，其SUVmax值变化范围为：5.9～30.3(平均值14.79)，同时得出在上述不同时间段测定的SUVmax值具有显著性差异，提示SUVmax值可作为诊断骨结核的一个可靠的定量指标，另外Dureja等还提出FDG显像对骨结核治疗具有重要的指导意义。陈文新等[7]认为，18F-脱氧胸腺嘧啶核苷(18F-FLT)是一种新型的细胞增殖显像剂，其为胸腺嘧啶核苷的衍生物，在细胞内胸腺嘧啶激酶的作用下被磷酸化，其产物不参与DNA合成只能聚集在细胞内。肿瘤细胞的DNA合成往往增高，而炎性细胞及良性病变多为成熟性细胞，其DNA合成不高，因此对炎性病变(结核、脓肿等)与恶性肿瘤能有效鉴别，而双示踪显像剂FDG与FLT能够明显提高鉴别诊断的准确性。D’Souza[8]等指出11C-蛋氨酸对肿瘤良恶性的鉴别有重要作用，由于其能够穿透血脑屏障，具有高代谢率及高血管通透性，对颅内炎性病变(结核)具有较高诊断价值，其在PET显像中的图像清晰程度及病灶发现率高于18F-FDG显像，且两种示踪剂能对结核的早期治疗、结核的活动性及预后情况等提供重要的参考价值。Hara等[9]对11C-胆碱与18F-FDG显像进行研究得出肿瘤对两者的摄取均异常增高，而炎性病变(结核、脓肿等)对11C-胆碱的摄取程度较低，对18F-FDG摄取的程度明显较高。因此，18F-FDG、18F-FLT、11C-蛋氨酸及11C-胆碱PET显像的联合运用对类似病例可做出更准确的诊断，但此理论仍需大量的临床研究证明。

总之，18F-FDG显像是诊断肿瘤的先进方法，在鉴别诊断肿瘤良恶性方面有高敏感性，但不能过于依赖，特别是在恶性肿瘤与多发性肺外结核的鉴别诊断方面更要慎重。

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[9] Hara T,Kosaka N,Suzuki T,etal.Uptake rates of18F-fluorodeoxyglucose and 11C-choline in lung cancer and pulmonary tuberculosis:a positron emission tomography study[J].Chest，2003,124(3):893-901.

(学术编辑：谢建平)

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.040

南充市应用技术研究与开发资金项目(14A0041)

2016-02-26

石野宽(1987-)，男，硕士研究生。E-mail：632735869@qq.com

游金辉，E-mail: youjh@126.com

时间：2017-3-6 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2109.080.html

1005-3697(2017)01-0140-03

R52;R817.4

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