锁定钢板治疗桡骨远端骨折效果观察

李青

[摘要]目的 探討锁定钢板治疗桡骨远端骨折的临床效果。方法 回顾性分析2012年1月～2016年7月本院治疗的60例桡骨远端骨折患者，按不同的治疗方法分为保守治疗组和手术治疗组，每组30例。保守治疗组采用手法复位小夹板或石膏托外固定，手术治疗组采用切开复位内固定，比较两组Cooney评分的优良率及桡骨高度丢失的程度。结果 手术治疗组治疗后6个月Cooney评分为优良率为93.3%，远高于保守治疗组的70.0%，差异有统计学意义（P<0.01），尤其是在波及关节面的BC型骨折中，保守治疗组的优良率为33.3%，手术治疗组为81.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。在桡骨高度丢失方面，手术治疗组术后桡骨高度丢失均优于保守治疗组，手术治疗组6个月后桡骨高度丢失仅（0.10±0.05）cm，而保守治疗组高达（0.65±0.23）cm，超出了可接受的标准（桡骨高度丢失<0.5 cm）；两组治疗后第6周、第6个月桡骨高度丢失比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 锁定钢板治疗桡骨远端骨折具有良好的效果，特别是对于关节内骨折者，值得临床基层医院推广使用。

[关键词]锁定钢板；桡骨远端骨折；手术治疗；外固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-095-04

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of locking plate in the treatment of distal radius fractures.Methods 60 cases of patients with distal radius fracture treated in our hospital from January 2012 to July 2016 were retrospectively analyzed and divided into conservative treatment groups and surgical treatment group according to the different treatment methods，each group of 30 cases.Patients in the conservative treatment group were treated by manual reduction and splint or plaster external fixation，while patients in the surgical treatment group were treated by open reduction and internal fixation，excellent and good rate of Cooney score and the extent of radius height loss were compared between two groups.Results Excellent and good rate of Cooney score in the surgical treatment group 6 months after treatment was 93.3%，which was far more than 70.0% in the conservative treatment group，and the difference was statistically significant （P<0.01），especially in the BC type fracture with articular surface，excellent and good rate in the conservative treatment group was 33.3%，with 81.8% in the surgical treatment group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.In the aspect of radius height loss，radius height loss in the surgical treatment group after surgery were better than those in the conservative treatment group，and radius height loss in the surgical treatment group six months after surgery was only （0.10±0.05） cm，while that in the conservative treatment group was as high as （0.65±0.23） cm，which exceeded over acceptable standard （radius height loss<0.5 cm）；the difference of radius height loss the sixth week and the sixth month after treatment between two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Locking plate in the treatment of distal radius fractures has good results，especially for patients with intra-articular fractures，which is worthy of clinical use of primary hospital.

[Key words]Locking plate；Distal radius fracture；Surgical treatment；External fixation.

桡骨远端骨折是骨伤科常见病、多发病之一，常见于中老年人[1]。相关研究显示，桡骨远端骨折涉及关节面的概率达25%[2]。以往采用石膏或夹板外固定治疗该种骨折，随着人民生活水平的提高，对手腕部功能恢复的要求变高，保守治疗效果往往不能达到患者所预期，特别是波及关节面的骨折。所以目前倾向于切开复位内固定的治疗手段来代替保守治疗的学者逐渐增多，目的是获得更好的腕关节功能恢复。但同样有学者认为桡骨远端骨折并不一定是腕关节功能下降的主要原因，即使对骨折的解剖整复也不能保证腕关节的功能良好[3-4]。为此笔者对本院收治的60例桡骨远端骨折患者进行了回顾性对照研究，对患者治疗后PRWE评分及桡骨高度丢失变化等进行对比分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

对2012年1月～2016年7月本院收治的60例桡骨远端骨折患者，按不同的治疗方法分为保守治疗组及手术治疗组，每组30例。纳入标准：桡骨远端骨折，包括波及关节面及未波及关节面的简单骨折；除外合并腕关节脱位、腹腔脏器损伤及严重内科疾病患者。其中男21例，女39例；致伤原因：跌倒致伤47例，车祸致伤10例，重物压砸伤3例；按桡骨远端骨折AO分型，A型关节外骨折37例，B型关节部分骨折18例，C型完全关节骨折5例。两组性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2治疗方法

保守治疗（手法复位小夹板或石膏托外固定）组：除疼痛不耐受或合并严重心肺疾病的患者给予骨折端血肿内浸润麻醉外，其余不予麻醉，术者与助手反向拔伸牵引2～3 min，以纠正骨折重叠移位，术者再根据不同的骨折类型进行复位，Colles骨折采用尺偏、掌屈复位，Smith骨折采用背伸复位法。复位完成后，予小夹板或石膏托外固定前臂6周。手法复位后即复查DR片，如复位不满意，再次行手法复位至复位满意。

手术治疗（切开复位内固定）组：手术采用臂丛麻醉或气管插管全身麻醉下施行，手术切口根据骨折情况可选择掌侧或背侧入路。其中掌侧入路为Henry切口，切开皮肤、皮下，于桡侧腕屈肌旁进入，注意避开桡动脉及正中神经，进一步显露旋前方肌后，沿该肌桡侧部分切断肌纤维，显露骨折端及桡腕关节面。背侧入路为桡骨远端背侧纵型切口，切开皮肤、皮下，注意桡尺神经背侧的皮支，牵开拇长伸肌，显露骨折端及桡腕关节面。术中使用撬拨、挤压、牵引、屈伸等方法进行复位，尽可能保证关节面平整。待复位满意，根据骨折类型、骨碎块情况选择小型锁定接骨板、斜T形锁定接骨板或万向锁定接骨板等固定。

1.3术后处理

保守治疗组：手法复位小夹板或石膏托外固定后嘱患者抬高患肢以促进肢体消肿，积极练习指间、掌指间关节及肩关节活动，在解除外固定前禁止前臂旋转活动。治疗过程中若出现外固定过松、过紧、感觉异常（疼痛、麻木），及时就医。6周后解除外固定，并行腕关节屈伸运动及前臂旋转运动。

切开复位内固定組：患者术后予以抗生素预防感染24 h，开放性骨折抗生素使用延长至72 h左右，每日伤口换药。术后5～7 d始逐渐练习手指屈伸、握拳及腕关节屈伸等运动。术后12～14 d伤口拆线。1年左右视骨折愈合情况决定是否取出内固定，若患者情况不允许或不愿意则不考虑取出内固定。

两组患者均在出院后相隔1～3个月复查DR片以了解骨折情况。

1.4观察指标

所有患者均随访3～21个月，平均12个月。疗效评价采用Cooney腕关节功能评分和X线片所示桡骨高度丢失评价。Cooney腕关节功能评分中，优为90～100分；良为80～89分；可为65～79分；差为<65分[5]。X线片摄取腕关节正侧位片，可接受标准为桡骨高度丢失<0.5 cm[6]。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，非正态分布计量资料，采用Wilcoxon秩和检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗后6个月疗效的比较

所有患者桡骨远端骨折均已骨性愈合，保守治疗组骨折愈合时间8～13周，中位值12周；手术治疗组骨折愈合时间10～16周，中位值14周。保守治疗组治疗后6个月Cooney评分为优良率为70.0%，手术治疗组为93.3%，差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.01）。尤其是保守治疗中的BC型骨折，其优良率偏低，共12例患者，仅有4例在治疗后6个月腕关节功能达到良好，其（BC型骨折）优良率仅为33.3%（4/12），手术治疗组的（BC型骨折）优良率达到81.8%（9/11）（χ2=5.488，P<0.05）。保守治疗的A型骨折优良率与手术治疗组的A型骨折优良率相当，分别为94.0%及100.0%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2两组治疗后6周、6个月桡骨高度丢失的比较

在桡骨高度丢失方面，保守治疗组均较手术治疗组高，治疗后第6周，保守治疗组桡骨高度丢失尚在可忍受范围内，为（0.35±0.12）cm；治疗后第6个月时，为（0.65±0.23）cm，超出了<0.5 cm的可忍受范围；而手术治疗组在术后第6个月时，桡骨高度几乎无明显丢失，两组治疗后第6周、第6个月比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

桡骨远端骨折是骨伤科常见病之一，多见于中老年女性[2]。其原因有二：一是距桡骨远端关节面3 cm范围为骨密质与松质之交界，应力传至此解剖薄弱处易于折断；二是中老年人均存在不同程度的骨质疏松[7]，尤以女性骨质疏松明显。陈南燕[8]认为：桡骨远端骨折后会出现不同程度坍塌，给手法复位及固定带来困难。这种坍塌现象（桡骨高度丢失）亦见于骨折手法复位后，本研究数据提示在骨折手法复位小夹板或石膏托外固定后桡骨高度丢失情况较手术治疗患者严重得多，这可能与肌肉的牵拉力量、骨折端无强有力的支撑相关，从而出现骨折复位后难维持的问题[9]。国内外多位学者均认为，桡骨高度的短缩程度与腕关节功能有着密切关系：桡骨远端短缩将导致畸形愈合，进而使腕关节旋转、屈伸明显受限，是腕关节功能障碍的主要原因[10-12]。近年来，随着人民生活水平的不断提高，即使是中老年人对腕关节功能恢复期望值也愈发升高，都希望能够使用更好的治疗手段来恢复关节功能。笔者在随访过程中发现手术治疗组桡骨长度恢复良好，术后高度丢失程度较小，这与手术过程中使用锁定接骨板相关，黄海晶等[13]指出，在治疗桡骨远端骨折的效果上，锁定钢板优于普通钢板，普通钢板内固定与石膏或小夹板外固定疗效无明显差异。在手术治疗组中，采用切开复位锁定钢板内固定的治疗方式取得了较好的效果。术后第6个月，手术治疗组优良率明显高于保守治疗组，桡骨高度丢失均优于保守治疗组，特别是波及关节面的保守治疗组患者，其塌陷程度达（0.65±0.23）cm，高于相关研究中的可忍受桡骨高度丢失上限（<0.5 cm）[6]。由本文结果可知，锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折有4个优点：①骨折切开复位，能够最大程度地恢复桡骨高度，甚至完全恢复解剖结构，为腕关节功能恢复创造条件；②锁定钢板能提供骨折坚强内固定及支撑作用，使患者能早期进行功能锻炼，特别是腕关节功能锻炼，术后关节功能锻炼早，肌肉萎缩程度越小[14]，越利于恢复；③手术入路、复位、固定相对简单，对设备要求低，各基层医院均可开展；④锁定接骨板螺钉与钢板锁成一体的结构，具备角度稳定的特性。相对于普通钢板，在骨质疏松性骨折块的固定方面锁定钢板有明显的优势，使术后螺钉松动、退钉发生率明显降低，进而降低桡骨高度丢失的风险[15]。当然，手术治疗的方式也存在一些缺点，如伤口感染，本研究手术治疗组中有1例出现伤口感染，经过抗感染、伤口换药等处理后，最终伤口于4周左右愈合。保守治疗组其优点为，一是费用低廉，避免手术；二是骨折愈合时间较手术时间短。无论以何种治疗方式治疗桡骨远端骨折，其目的均是尽可能恢复关节功能，降低并发症的发生率（创伤性关节炎、关节僵硬等）[16-17]。本结果提示，对于未波及关节面的桡骨远端骨折，可视患者意愿、医从性选择手术或保守治疗；对于波及关节面的骨折，笔者倾向于锁定钢板内固定治疗，因骨折端关节面存在破坏，即使骨折手法复位，但仍缺乏强有力的支撑，石膏或小夹板外固定未能持久、坚固地固定骨折，骨折再移位的发生率高，导致关节面阶梯、桡骨塌陷、腕关节功能障碍、骨折畸形愈合等后果，影响治疗效果。使用锁定钢板的手术治疗可使骨折复位、固定可靠，患者早期即可功能锻炼，故保证了效果。

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（收稿日期：2017-01-02 本文编辑：方菊花）