3例误食异物致消化道穿孔诊治失误分析

王 立，谢 鹏，贺小武，周建平

(中国人民解放军第一一三医院普通外科二区，浙江 宁波 315000)

3例误食异物致消化道穿孔诊治失误分析

王 立，谢 鹏，贺小武，周建平

(中国人民解放军第一一三医院普通外科二区，浙江 宁波 315000)

消化道穿孔； 异物； 误诊

误食异物的病例在临床诊治工作中并不少见，据报道，美国在2013年就有新发现的上消化道误食异物患者约103 700例左右[1]，其中绝大部分的此类患者(80%～90%)可经自然腔道将异物排出，另外10%～20%患者则需要经过内镜、外科干预等手段来帮助异物排出[2]。若吞食异物后致消化道穿孔，更是需要果断的外科手术来得到治愈[3]。腹痛是普外科患者最常见的症状，但同时也是最复杂表现，尤其遇到罕见病例时更是棘手[4],而临床上又往往受到思维定式的限制，因此难以避免地存在一定的误诊率[5]。中国人民解放军第一一三医院2013年1—12月收治3例误食异物导致穿孔，术前均存在一定程度的误诊、漏诊，现将其诊治经过报告如下。

1 病例资料

病例1，男,71岁，因误食红枣核2个月余致乙状结肠穿孔于2013年4月3—19日在本院普外科二区住院。入院主诉：大便习惯改变2个月余、下腹部隐痛不适4 d，查体：腹平、软，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，左下腹轻压痛，无反跳痛，余未见异常；肠鸣音正常，约4 次·min-1。术前结肠镜示：乙状结肠腺瘤；升结肠息肉。血常规：白细胞计数7.94×109L-1，中性粒细胞计数5.51×109L-1。肿瘤抗原未见异常。胸部X线检查未见异常。腹部CT提示：腹腔游离气体，提示胃肠穿孔可能大；降结肠下段，乙状结肠及直肠肠壁增厚。入院后考虑乙状结肠腺瘤明确，可能合并腹腔内消化道穿孔，以肿瘤穿孔首先考虑，但因患者术前无任何急腹症表现，故按原计划择期行乙状结肠肿瘤切除术。术中探查：盆腔内无腹水，乙状结肠可见直径约4 cm的肿块，未侵出肠壁，肿块旁肠壁可见部分破裂、破口可见一枣核样尖锐异物自肠腔内探出，周边有脓苔及脓液，肿瘤旁系膜未见明显肿大淋巴结，肠系膜动脉根部未见肿大淋巴结，余结肠、直肠未见异常，肝脏、脾脏、胰腺均未见明显异常，遂行乙状结肠部分切除术。患者术后恢复良好。术后追问病史，患者约 2～3个月前有误食枣核史，之后一直无明显不适，故未引起重视，未予以进一步处理。术后病理结果：乙状结肠，穿孔伴炎性假瘤样增生。

病例2，男，25岁，因误食牙签2个月余致回盲部结肠穿孔于2013年6月11—19日在本院普外科二区住院。入院主诉：右下腹疼痛32 h，查体：腹部微隆、软，未触及包块，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点压痛及反跳痛明显，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音3～5 次·min-1。辅助检查：术前行腹部CT考虑阑尾炎可能；中心粒细胞百分比76.2%、白细胞计数22.24×109L-1、超敏C-反应蛋白51.29 mg·L-1。术前诊断急性阑尾炎，遂急诊行阑尾切除术。术中探查：腹腔内有少量脓性渗出，大网膜下降于右下腹回盲部，阑尾位于回肠前位，大小约6.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，轻度充血、水肿、可见少许脓苔附着，未见穿孔、坏疽，与周围网膜粘连，予以阑尾切除，阑尾切除后继续探查回肠及回盲部，见侧腹膜及回盲部附有大量脓苔，回盲部充血，轻度水肿，并可见一牙签状异物刺穿盲肠壁、其尖头外露，回肠末端未见异常，遂予以回盲部异物取出+回盲部破裂修补术，手术顺利，患者恢复良好。术后追问病史，患者约2个月前有误食牙签史，之后无不适，未重视及进一步处理。术后病理结果：阑尾中腔积粪伴慢性炎症。

病例3，男，53岁，因胃癌于2013年11月13—28日于本院普外二区住院，胃癌根治术中探查小肠，发现鱼刺刺穿回肠。入院主诉：反复上腹部饱胀不适约6个月，查体：腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，肝脾去叩击痛(-)；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：术前血常规正常，胃镜检查提示胃角、胃窦大弯中分化腺癌，上腹部增强CT提示胃壁增厚(考虑胃Ca)，余未见明显异常。完善检查、排除手术禁忌后择期行胃癌根治术D2(全胃切除、食管、空肠Roux-en-y吻合术)，手术顺利，术中探查腹腔，发现距离回盲部30 cm处回肠系膜对侧肠壁可见一鱼刺样异物刺穿肠壁，予以取出，并间断全层缝合小肠壁，外加浆肌层包埋。患者恢复良好，术后10 d出院。术后追问病史，患者既往有误食鱼刺史，因无不适，故未进一步处理。

2 讨论

误食异物在生活中时常发生，但因异物的不同类型、患者的个体差异及事件发生的随机性，此类患者的临床表现往往不尽相同，再加上相关病史提供的缺失，导致对此类患者的诊治存在一定困难。

临床B超、CT、X线等先进的影像学技术的应用，为各类急腹症的诊治提供了极大的支持与帮助[6]，但仍会出现对此类患者的漏诊、误诊，本文报道的3例患者，若不及时救治，均可出现病情进一步恶化，重者甚至危及生命。

结合这3例患者的诊治经过，笔者体会如下：1)对日常腹痛待查患者，特别是诊断不明确时，不应受思维定式限制，除考虑到阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻等常见急腹症，也要考虑误食异物引起的可能性，故问诊中采集典型的异物吞食病史尤为重要，其异物吞食史的时间跨度可在腹痛出现前几日至数月均有意义(因考虑个体消化道差异及异物类型，故异物在消化道运行时间不一)。如能明确异物的大小、形状、类型、数量的信息，对患者下一步的治疗方案的拟定尤为重要[2]。2)此类患者的临床表现可完全不同，若患者吞食异物后出现的消化道慢性穿孔或不完全性穿孔，甚至可无任何急腹症表现。3)异物吞食的患者极少部分需要外科手术(约占总数的1%)[2]，但也不能疏忽，特别是已出现消化道穿孔的患者，手术往往是最终的办法，其术前准备通常无异于普通消化道穿孔手术，手术方式主要参考经典的消化道穿孔手术方式(具体应根据穿孔部位、污染程度、患者的年龄、基础疾病、营养状况等不同而选择合适手术方案)，因穿孔物类型不同(如异物体积较大或多个异物穿孔需切除重建或加大探查范围)，手术方案可适当做出调整。4)此类患者若能得到及时手术、合理的术后治疗，预后一般较好。

[1] Mowry J B,Spyker D A,Cantilena L J,et al.2013 annual report of the American association of poison control centers National poison data system(NPDS):31st annual report[J].Clin Toxicol(Phila),2014,52(10):1032-1283.

[2] Ikenberry S O,Jue T L,Anderson M A,et al.Management of ingested foreign bodies and food impactions[J].Gastrointest Endosc,2011,73(6):1085-1091.

[3] 牛志尚，邱晓虹，王大勇，等.误服小磁石致小肠梗阻、穿孔一例[J].中华小儿外科杂志，2006，27(2)：86.

[4] 许建平，范德标.罕见急腹症4例[J].中国普通外科杂志，2000，9(4)：317.

[5] 刘振华，陈晓红.导致误诊的思维原因[J].中国全科医学，2002，5(7)：575.

[6] Schein M,Rogers P N，Assalia,A.Schein外科急腹症[M].汤文浩,译.3版.北京：科学出版社，2011：36.

(责任编辑：罗芳)

周建平，主治医师，E-mail:zhoujp89@163.com。

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1009-8194(2017)06-0046-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.017