128例残根残冠的治疗体会

崔 玲，张 强，谭艳林，刘路平，孙 光

(1.广州市第八人民医院口腔科，广州 510440； 2.南昌大学第一附属医院口腔科，南昌 330006)

128例残根残冠的治疗体会

崔 玲1，张 强2，谭艳林2，刘路平2，孙 光2

(1.广州市第八人民医院口腔科，广州 510440； 2.南昌大学第一附属医院口腔科，南昌 330006)

目的 探讨残根残冠经根管治疗后行纤维桩核全冠修复的效果。方法 选择128例共166颗残根残冠，经根管治疗，根据缺损程度采用不同的保留方法，行牙冠延长术、正畸牵引术或分根术，术后纤维桩树脂核以及全瓷冠修复。结果 治疗结束后观察6个月，成功159颗，成功率为95%(159/166)；失败7颗：3颗后牙因牙根纵裂导致失败，2颗因糖尿病牙周炎难以控制导致牙齿松动，1颗桩核冠松动脱落，1颗出现瘘管。结论 选择严格的适应证，根据牙体缺损程度不同，采用不同的治疗方案，残根残冠可得到保存并发挥一定的功能。

残根残冠； 根管治疗； 纤维桩； 治疗

残根残冠是临床上最常见的严重牙体缺损类型，多由龋病、咬合创伤、外伤、不良习惯等原因造成。随着人们健康意识的提高，对于牙齿的治疗与修复质量也提出了更高的要求，更多的患者倾向于自然牙的保留；同时口腔修复材料与技术的发展也使得残根残冠的保存和利用已成为现代口腔修复的趋势。为探寻完善的保存残根残冠的治疗方案，为临床上保存残根残冠提供参考，本文回顾性分析残根残冠的治疗、修复以及影响预后的相关因素，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年12月至2016年9月南昌大学第一附属医院口腔门诊收治的128例大面积牙体缺损患者，共166颗牙齿，其中前牙87颗，后牙79颗；男78例，女50例；年龄为18～59岁；牙外伤77颗、牙隐裂45颗、龋齿44颗。排除标准：因严重牙周病、牙齿松动超过Ⅱ度以上、患者保留牙齿意愿不强不配合治疗者。

1.2 操作步骤

1)根管治疗：所有病例均须在修复前完善根管治疗，外伤所致冠折新鲜露髓行一次性根管治疗，根尖周炎及慢性牙髓炎患者，经多次换药直至无症状，牙髓及根尖周炎症控制后，才可进行根管充填。对于根尖周大阴影者，必要时行根尖手术。2)牙冠延长术：在牙根长度足够的范围内，对于有一面及以上的牙冠周围牙本质肩领高度<2 mm，分别采用牙冠延长术、正畸牵引术、分根术，使临床牙冠延长，冠根比例协调，以利于桩核冠修复。3)修复：根据根管长短、粗细，选择不同直径大小的玻璃纤维桩，光固化树脂堆核，牙体制备后取模比色送加工厂，全冠制作完成，试戴合适并调牙合，光固化树脂粘接。

1.3 疗效判断标准

患者牙齿功能良好，基牙无松动，牙冠色泽满意，牙周组织健康，咀嚼效能基本满意为成功；反之为失败。

2 结果

治疗结束后定期复诊，随访观察6个月，166颗患牙中成功159颗，成功率为95%(159/166)；失败7颗：1例因根管治疗不完善继发根尖周炎，出现瘘管；2例因根管预备过粗、1例因咬合压力过大导致牙根纵裂，其中1例牙根纵裂患者经半牙切除术后完善修复得到保存；1例牙冠反复脱落；2例因糖尿病牙周炎难以控制，基牙明显松动。

3 讨论

3.1 残根残冠的保留价值

1)残根残冠因牙周膜的保留，对维护牙周组织、维持牙周内环境稳态有着重要意义[1]，牙周组织中的触觉感受器的存在，患牙仍可感知食物的各种物理性质，协助咀嚼和吞咽，天然牙的牙周膜中的本体感受器可感知牙合力，在一定范围内患牙会避开创伤性咬合接触点，有一定的自我保护；2)在经过完善的治疗以及修复后，牙齿可以承受一定的咀嚼压力，行驶功能；生理性的咀嚼压力刺激，可延缓牙槽骨的吸收；3)残根残冠经冠修复后恢复外形，与邻牙接触，对维护牙列的稳定性有重要作用，紧密的邻牙接触可防止食物嵌塞、相邻牙齿倾斜移位等；4)前牙残根残冠因严重影响美观，经全瓷冠修复后外形及色泽均得到改善，保存残根残冠可满足患者的心理需求。因此，患者强烈要求保留残根残冠并能积极配合治疗，且患牙剩余牙体组织及牙周条件许可的情况下，应想方设法予以保留。

3.2 适应证的选择

1)患者的主观意愿：因治疗过程繁琐，治疗后需长期维护，远期疗效依赖于患者较高的依从性，所以患者保留牙齿的主观愿望是至关重要的。对于不能配合治疗、期望值过高的患者应当谨慎。2)牙髓感染可控：经过完善的根管治疗，感染牙髓被彻底清除，根管充填严密，彻底隔绝外界的感染物进入根管，可保证牙齿的使用寿命。对于根充不完善，包括欠填、超充、根充不严密、器械折断、底穿、侧穿的病例，应视具体情况而定，必要时可行根尖手术。3)牙周组织健康是冠修复成功的保证，若牙齿牙周炎症不能得到控制，基牙松动，将影响远期疗效。本文166例患者，有2例因糖尿病致牙周炎难以控制，基牙逐渐松动。4)牙体组织的高度应符合修复体的生物力学原理：残根残冠在修复中最需要注意的一点就是临床牙冠的高度，有研究[2]表明，牙体剩余组织的抗折能力与牙本质肩领密切相关，若牙体制备后牙本质肩领高度<2 mm，则术后易导致患牙的牙根纵裂，需应用相关方法如牙冠延长术等进行调节。本研究中因牙外伤致冠根折，行正畸牵引3颗，牙冠延长术5颗，后期效果均较理想，牙冠未见松动脱落，牙龈无明显红肿及增生。

3.3 纤维桩的应用

近几年大量的临床实验研究证实，玻璃纤维桩各项性能均优于铸造桩核[3-4]。纤维桩的优势：1)最大限度保护牙根不会折裂，牙根在受力时保持着一定的弹性。2)最大限度保证桩在牙根内的固位。3)最大限度保护冠边缘的封闭不产生渗漏，完善的化学粘接实现了桩、核、冠一体化。纤维桩同时保证了残根冠部的封闭，避免由于冠核渗漏引发的细菌感染。4)最大限度保证美学要求，特别是在前牙，因半透明，不用遮色，可获得出色的审美效果。5)X线阻射，有很好的临床可观察性。6)必要时容易去除，不会造成二次伤害。7)极佳的生物相容性。8)高效率，患者无需两次就诊，医生椅旁劳动时间和强度减少，效益和效率增加。纤维桩需要依靠粘接力取得固位，临床操作需要较高的技术。因此，如何提高纤维桩与牙体组织的粘结固位，对修复体和使用寿命显得尤为重要。确定根管及选择纤维桩，通常前牙、前磨牙选择一个根管；后牙根据牙体组织的残留量及根管粗细情况来选择2～3个根管，按照根管充填治疗时的原始记录或X-线检查根管直径大小和长度，选择对应尺寸纤维桩，要求纤维桩植入后，根尖部保留3～5 mm牙胶尖。

3.4 注重细节

根管治疗中根管预备不可过度，保证根管壁的厚度能承受一定的咀嚼压力不至折裂[5]，根管充填应能彻底封闭根尖，杜绝再感染；牙合的理念应贯穿整个治疗思路，经过调牙合，消除创伤性咬合关系，有利于牙冠的固位；临床牙冠过短，不利于后期修复，若牙冠边缘建立在桩核上，易产生杠杆力导致牙根纵裂，且全冠修复后固位形不够容易松动脱落，应用牙冠延长术、正畸牵引术及分根术，可使临床牙冠延长；对于下颌后牙一个牙根纵裂，另一个牙根条件尚可的情况，可采用半牙切除术，本文3例牙根纵裂病例有1颗患牙经半牙切除术后重新冠桥修复得到保存。对于不完全性根裂，目前的显微外科手术治疗方法已逐渐得到应用并取得良好效果[6]。

[1] Park S Y,Kim K H,Gwak E H,et al.Ex vivo bone morphogenetie protein 2 gene delivery using periodontal ligament stem cells for enhanced re-osseointegration in the regeneration treatment of peri-implantitis[J].J Biomed Mater Res A,2015,103(1):3847.

[2] 段建民，李斯翰，吴磊,等.前牙残冠、残根的定义与缺损程度分类的探讨[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2015,25(11):665-668.

[3] 张黄，张雄，范旭升,等.牙体缺损修复中玻璃纤维桩与铸造金属桩的临床价值分析[J].现代实用医学,2016,28(10):1331-1332.

[4] 崔蜜，董少杰，兰亭,等.纯钛桩和纤维桩修复上颌中切牙残根后桩的应力分析[J].陕西医学杂志,2017,46(3):275-281.

[5] 孟德廷，林志勇.根管治疗过程中影响牙根纵裂的因素[J].国际口腔医学杂志,2012,39(2):205-207.

[6] 徐宁，王捍国.显微外科术治疗不完全性根裂牙2例[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2016,26(12):762-740.

(责任编辑：罗芳)

2017-02-11

张强，主任医师，副教授，E-mail:zhq0608@aliyun.com。

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1009-8194(2017)06-0077-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.031