以胸痛、葡萄膜炎为主要表现结节病一例

2017-03-21陈杰张兰英欧阳瑶

海南医学 2017年4期

关键词：结节病纵膈葡萄膜

陈杰，张兰英，欧阳瑶

（遵义医学院附属医院呼吸一科，贵州遵义 563000）

·短篇报道·

以胸痛、葡萄膜炎为主要表现结节病一例

陈杰，张兰英，欧阳瑶

（遵义医学院附属医院呼吸一科，贵州遵义 563000）

结节病；肺；葡萄膜炎；糖皮质激素

结节病(sarcoidosis)是一种病因不明，以非干酪性坏死上皮细胞肉芽肿为主要病理特征的系统性炎症性疾病，1869年由Hutchinson首先描述。遗传、环境、种族、感染等因素可能参与其发病机制。肺部是最常受累的脏器，约90%的患者有不同程度肺部的受累，其次是皮肤、眼睛、心脏、肝脏以及运动系统。结节病在我国发病率低，且缺乏特异性的临床表现，临床上易误诊、漏诊，延误病情。现报道我院收治的1例以胸痛、葡萄膜炎为主要表现的结节病诊治经过并对相关文献进行复习。

1 病例简介

王兵，男，22岁。因“胸痛1+个月”入院。1+个月前无明显诱因出现胸痛，活动时明显，伴双侧眼球红肿、烧灼感，余未诉不适。遂就诊于宁夏自治区某医院，行胸部CT检查考虑“结节病”，因疼痛程度能忍受，未予以重视及治疗。1个月后胸痛无缓解，为进一步明确诊断于2015年10月9日就诊于我院，门诊以“结节病？”收入我科。既往史无特殊。个人史：少量饮酒史，无吸烟史，无大量粉尘、毒物及放射性物质接触史。入院查体：体温(T)36.7℃，心率(P)81次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)107/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双侧眼球发红，无视物模糊、视力下降等表现。双侧颈部及腹股沟可触及多枚肿大淋巴结，心、肺、腹等系统查体无明显异常。影像学检查：胸部CT示(图1)：纵膈及双肺多发病变，考虑结节病可能性大，淋巴瘤除外。腹部常规彩超：肝、胆、胰、脾、双肾声像图未见明显异常。腹腔淋巴结探查：腹腔可见切面未探及肿大淋巴结。浅表淋巴结彩超：双侧颈部及腹股沟探及肿大淋巴结。骨髓象结果：可见幼稚样淋巴比例占2%。颈部淋巴结活检病理结果示(图2)：淋巴结肉芽肿性炎症，干酪样坏死不明显，除外结核后，考虑结节病。肺功能正常。经眼科会诊眼睛红肿诊断葡萄膜炎。实验室检查：血管紧张素I(37℃)放免(RIA)3.86 ng/mL，血管紧张素I(4℃)放免(RIA)0.94 ng/mL。血管紧张素II(定量化学荧光)81.97 pg/mL。C-反应蛋白(CRP) 3.15 mg/L。电解质、肝肾功能、空腹血糖、血脂、尿常规、大便常规正常。大便潜血阴性。血常规、免疫球蛋白定量未见明显异常，抗核抗体、抗核抗体谱、D-D聚体阴性，抗环瓜氨酸肽抗体＜7 U/mL，尿钙2.16 mmol/L、血沉12 mm/h、类风湿因子＜20 IU/mL。结核菌素试验(PPD)、HIV、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒阴性。结合患者入院后影像学、实验室检查结果及临床表现诊断结节病。出院后口服泼尼松30 mg/d，2个月后电话随访复查胸部CT肺门及纵膈淋巴结明显减少，胸痛、眼睛症状也明显改善，支持结节病诊断(患者为电话随访故无复查资料结果)。

图1 胸部CT

图2 淋巴结病理

2 讨论

结节病是一种以T淋巴细胞浸润、肉芽肿的形成和损伤正常细胞的微结构为主要特点，病因不明的，多系统受累的炎症性疾病。结节病的发病与环境、遗传、种族、感染等存在一定联系。结节病分布于世界上不同国家、种族与民族，好发于女性，好发年龄在20至40岁，50岁以后成为第二个发病高峰。但种族、地域不一样，发病率及临床表现也不一样。据报道发病率最高的在北欧国家，我国被认为是发病率较低的地区，肺脏是最容易受损的脏器，约90%的患者有不同程度的肺部受累，25%～50%的患者有眼部受累，主要表现为葡萄膜炎，此外皮肤、心脏、肝脏、运动系统等均可受累[1-3]。大部分患者预后可，目前治疗结节病最主要的药物仍是糖皮质激素。近年来随着医疗技术和水平的发展，结节病并不十分少见，但在我国整体发病率仍偏低，尤其在我院更低，且该患者为男性，发病年龄小，多系统受累，为我科室近年来诊断第2例结节病患者，故进行报道。

结节病是一种异质性的慢性炎症疾病，目前诊断没有金标准，需在排除其他产生非干酪性坏死性上皮细胞肉芽肿疾病情况下，结合实验室检查、临床表现、影像学资料及病理进行诊断。结节病患者临床表现缺乏特异性，最常见的表现有胸闷、气促、呼吸困难、乏力、盗汗、胸痛等，该患者以胸痛、双眼葡萄糖膜炎为主要表现。结节病胸部CT最常见的表现是肺结节的存在，结节沿支气管肺血管和淋巴管分布，通常分布在双肺上叶或中叶，结节可以融合在中央聚集大量的物质；经常也可发现肺门和纵膈淋巴结肿大；若病变累及气道可出现支气管狭窄、肺不张，疾病晚期可进展成肺纤维化，主要表现为网状影，肺泡腔体积损失，支气管扩张、纤维化团块、蜂窝状改变[4-5]。该患者胸部CT如图1所示：双侧肺门、纵膈可见肿大淋巴结，多个大小不等沿支气管血管、淋巴结周围分布的小结节，符合典型结节病胸部CT影像学改变。近几年PET-CT显像已用于结节病的诊断，多项研究显示18F-FDG PET-CT显像从代谢角度更能清楚显示结节病的影像学特征，并可以发现除胸部以外的其他病灶，有助于提高结节病诊断准确率[6]。此外一些血清学标记物、肺功能、PPD等也用于结节病的诊断。目前最常的血清学标记物有血管紧张素转换酶(ACE)、可溶性IL-2受体(sIL-2R)、壳三糖酶(CTO)、趋化因子、维生素D等物质，在结节病患者中ACE、sIL-2R、CTO可升高，维生素D降低，上述物质在血清中量的改变对于结节病的诊断有一定敏感性和特异性，但均不能确诊。另外有研究报道支气管肺泡灌洗夜(BALF)T淋巴细胞中CD4+/CD8+大于3～4倍，对于结节病的诊断敏感性可达到50%～60%，特异性接近95%，因结节病诊断缺乏金标准，即使敏感性、特异性再高，除外其他临床支持证据亦不能确诊[7-9]。在结节病的诊断中组织病理必不可少，尽管非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿是结节病的标志性改变，但其他一些疾病比如异物或外伤引起的组织反应，恶性肿瘤(淋巴瘤)，感染(结核分枝杆菌、真菌感染)、药物所致肺部疾病、血管炎等也会形成类似的肉芽肿性改变[5，10]。因此在结节病诊断时，严格排除上述疾病非常重要。该患者住院期间先后两次行颈部淋巴结活检，病理结果均示淋巴结肉芽肿性炎症，干酪样坏死不明显，除外结核后，考虑结节病。再结合胸部CT考虑结节病或淋巴瘤，PPD阴性，无咳嗽、发热、消瘦等结核中毒表现，且经激素治疗2个月后肺内结节及纵膈淋巴结已明显减少，胸痛、眼睛症状也明显改善，治疗有效，不考虑肺结核。骨髓穿刺骨髓象结果示幼稚淋巴细胞比例仅占2%，不支持淋巴瘤诊断。且患者多系统受累，激素治疗有效，综合评估均支持结节病诊断。

结节病预后取决于疾病的病变范围及严重程度，民族、地域、社会、经济会影响疾病的临床进程。结节病属于自限性疾病，多数预后可，一般无需治疗。若临床症状严重，存在重要脏器损害时应积极进行药物治疗。目前治疗结节病最主要的药物仍是糖皮质激素，此外甲氨蝶呤、特异性抗肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、英福利单抗等也用于结节病的治疗[11-13]。总之结节病是一种病因不明、临床表现多样、多系统受累的炎性肉芽肿疾病，诊断没有金标准，在临床工作中容易误诊和漏诊。当发现患者有多系统受累，胸部CT可见肺门或(和)纵膈淋巴结肿大，双肺多发结节，同时存在胸痛、呼吸困难等表现时，应提高警惕，考虑该病。再结合实验室、病理等检查提高对该病的诊断，避免漏诊、误诊，延误患者病情，确诊后结合患者病情积极治疗，缓解患者病情，改善患者生活质量。

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