RPH联合聚桂醇硬化注射治疗痔病的临床研究

李丽梅，王永强，徐 健⋆

（江苏省昆山市第一人民医院 肛肠外科，江苏 昆山 215300）

混合痔是肛肠科的常见病及多发病，随着人们生活水平的提高，对于痔病的重视程度逐渐加深，人们对于微创技术治疗痔病的需求也越来越明显。自动胶圈套扎术（RPH）是在传统胶圈套扎术基础上改良而来，因其疗效满意、操作简便、术后疼痛轻微等优点，恰恰契合了微创理念，已被国内外较多学者倡导，但单纯采用RPH术，因胶圈早期脱落而引起术后大出血也屡见不鲜，且术后远期疗效不确切，我科采用RPH术加聚桂醇硬化注射可大大减少术后迟发性大出血的发生率，同时术后复发率降低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年01月～2017年01月收治入院的内痔或以内痔为主的混合痔患者100例，符合2006版《痔临床诊疗指南》[1]的100例内痔或以内痔为主的混合痔患者，按随机数字表法分为实验组（RPH术加聚桂醇硬化注射）及对照组（RPH术），实验组50例，男22例，女28例，年龄21～80岁，年龄（44.98±17.05）岁，病程1月～30年，平均（25.80±50.74）月，Ⅰ期痔8例，Ⅱ期痔12例，Ⅲ期痔20例，Ⅳ期痔10例，对照组50例，男18例，女32例，年龄19～75岁，平均（40.18±14.12）岁，病程3月～26年，平均（42.42±47.48）月，Ⅰ期痔5例，Ⅱ期痔16例，Ⅲ期痔18例，Ⅳ期痔11例，两组在性别、病程、年龄及痔分期等方面比较；差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

术前准备：术前完善检查，术前日22:00禁食禁饮，术晨开塞露40 mL塞肛。

手术操作：采用腰麻或局麻，取侧卧位，常规消毒铺巾。①RPH（自动痔疮套扎器：广州中大福瑞医疗科技有限公司生产）:消毒肛管及直肠下段，扩肛，置入肛门镜，观察内痔及直肠黏膜松弛脱垂情况，使内痔粘膜进入套扎窗口，连接自动套扎器负压，置入枪管并对准痔核基底部上缘，握住排气孔，使组织吸入枪管内，负压达-0.08～-0.1 mPa时转动机轮，释放胶圈，松开排气孔，释放被套扎的组织，可同时套扎3～4处，但不能在一个平面上，套扎组织中间需留有正常黏膜桥，如内痔脱垂严重或伴有直肠粘膜脱垂，可同时套扎痔上粘膜（距齿线约2～3 cm处）。②聚桂醇硬化注射（陕西天宇制药有限公司生产，SFDA批准文号-国药准字H20080445）：采用5号细长针头，聚桂醇于套扎粘膜球、套扎组织周围及无需套扎的小内痔处注射至粘膜下层，每处注射约2～3 mL，以粘膜隆起似鱼泡样为度。每处注射前碘伏消毒，注射完毕后缓慢抽出针头，用干棉球压迫注射点，以防出血或药液外渗。外痔部分取肛缘做多点位mini梭形切口切除痔核至齿线下，合并肛乳头肥大一并切除。术毕肛内置入明胶海绵、凡士林，敷料覆盖。对照组：同实验组RPH术、外痔切除术。

术后处理：术后六小时禁食禁饮，六小时后普食，术后24小时禁排大便，予以抗感染治疗3～5日，便后高锰酸钾坐浴，必要时服用通便药，术后住院3～5日，出院后门诊换药至切口完全愈合。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效评价标准

切口愈合后，参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]评价疗效：痊愈：便血、脱垂、疼痛等痔病症状消失，查体未见痔核；显效：痔病症状缓解，查体痔核存在，但较术前缩小；无效：痔病症状及体征均无变化。

2.2 术后并发症

①疼痛：采用VAS视觉模拟评分法。0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。②术后便血（以一块6×6 cm纱布完全浸透约为5 mL为计算方法）：0分为无便血，1分为一次便血量≤5 mL，2分为一次便血量5～10 mL，3分为≥10 mL。

2.3 复发率

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]，观察术后3个月、15个月患者复发情况。①1级：无复发，原手术部位无痔核；②2级：轻度复发，原手术部位有痔核，但无自觉症状；③3级：中度复发，原手术部位有痔核，且有自觉症状，但痔核脱出能自行复位；④4级：重度复发，原手术部位痔核脱出，不能自行复位。

2.4 疗效、术后并发症及复发率比较（见表1、表2、表3、表4）

表1 术后1月两组总疗效比较（n，%）

表2 术后两组并发症比较（±s）

表2 术后两组并发症比较（±s）

观察指标 实验组 对照组 P疼痛（分） 3.30±2.20 3.02±2.35 0.54＞0.05出血（分） 1.00±0.73 2.02±0.85 0.000＜0.05

表3 术后3月复发情况比较（n）

表4 术后15月复发情况比较

3 讨 论

自从Thomson[3]在1975年提出肛垫下移学说以来，痔病的治疗方法发生了翻天覆地的变化，其治疗原则从消除痔体变为消除痔病症状[4]，自动胶圈套扎术（RPH）由传统的套扎术发展而来，其理论基础即是肛垫下移学说。自动胶圈套扎术的基本原理是利用胶圈的弹性收缩使病理性肛垫上移，同时套扎后局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，起固定肛垫作用。且阻断痔的部分血供及痔静脉的回流，使痔块逐渐坏死、脱落[5]。该术式具有操作简便、安全、微创、患者疼痛轻微、仅需局麻即可完成等优点，但经临床观察，RPH的远期疗效不确切，本研究发现对照组6例患者胶圈脱落后即有肛垫逐渐下移现象，分别于术后1月～3月肛缘再次出现痔核。因术中套扎范围有限，部分小内痔无法一一处理，将导致术后再发便血，本研究5例术后出现迟发性大出血，出血原因考虑为：①套扎位置较低，齿线附近痔动脉丰富，而动脉血管壁厚，弹性好，当术后7～10天组织缺血坏死脱落，外露的痔动脉如未坏死，经胶圈压迫可能出现动脉壁破损而出血[5]；②套扎组织过少导致胶圈提前滑脱致使出血。我们在套扎粘膜球内、套扎组织周围及未套扎的小内痔处注射聚桂醇。

聚桂醇的安全性已被国际医学界公认。目前在欧美国家临床应用广泛，主要应用于静脉曲张、血管瘤、内痔等的硬化治疗。其作用机制为：①注射于套扎粘膜球内，使其产生无菌性炎症而逐渐纤维化，包围痔核及套扎组织内痔动脉及痔静脉，在其周围形成一层保护膜，避免胶圈的弹性勒割或排便等因素伤及动脉血管壁导致出血。②注射于未套扎的小内痔，纤维组织可使血管腔闭塞，因而使痔核逐渐硬化、萎缩。③纤维组织可使松弛的粘膜重新固定在其下方的肌壁上，以减少肛垫再次脱垂发生率，从而显著增强疗效，提高患者满意度。

综上所述，RPH联合聚桂醇硬化注射治疗内痔及混合痔的内痔部分，操作简便、微创，因我们对于混合痔的外痔部分加行齿线下多点位mini切口切除痔核，未伤及齿线，减少术后水肿发生率，增强手术效果，术后疼痛轻，恢复快，并发症少，近期疗效确切，因观察时间较短，远期疗效尚需进一步观察。

[1]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会.中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版).中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:132.

[3]Thomson WH.The nature of haemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542-552.

[4]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1614.

[5]戚睿飞,陆志明.痔套扎术后出血原因分析及对策[J].现代医学,2016,44(5):722-723