经支气管镜引导行覆膜支架置入术治疗胸腔胃-气管瘘1例并文献复习

陶聪慧，万毅新，庞 捷，武凡琪，王朝阳

（1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730030）

胸腔胃-气管瘘（thoracostomach-airway fistula）是指食管癌切除术后多种原因导致胃壁和气道壁损伤破坏，胃腔与气管腔沟通，导致胃液进入气道内而引起烧灼样疼痛、刺激性呛咳、强迫坐位、顽固性肺炎、营养不良、水电解质紊乱等表现的临床综合征[1]。胸腔胃-气管瘘曾被认为是一种罕见而严重的并发症[2]，随着食管癌手术的广泛开展，其发生率越来越高，但目前对其的治疗手段尚处于探索阶段。

1 病例资料

患者男性，60岁，主因“食管癌术后2年，呛咳伴间断发热两周”就诊于我院。患者于2015年11月因饮食哽咽感就诊于外院，明确诊断为食管癌，行食管肿瘤根治术，术后化疗（紫杉醇+顺铂）四次，序贯放疗35天，2017年4月复查发现肝转移，再次予以化疗（紫杉醇+顺铂）四次。2017年10月出现进食水呛咳，呕吐，咳嗽、咳大量黄脓痰，约200 mL/天，发热，最高体温39℃，为求进一步诊治，就诊于我院，收住我科。专科查体：听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性罗音。呼吸空气时血气分析示：PO2 50 mmHg，PCO2 35 mmHg，SO2 83%。胸部CT示：食管肿瘤术后，胸骨柄水平气管与胸腔胃相通，瘘口约1.2 cm×1.8 cm，并双肺吸入性肺炎（见图1）。完善胃镜检查示：食管胃吻合口12点方向可见气管。行空肠营养管置入术，术后鼻饲饮食，予以头孢类+替硝唑抗感染治疗一周，仍咳嗽、咳大量黄白痰，约200 mL/天，呛咳症状未见明显缓解，强迫坐位，全身浮肿，予以吸氧、空肠营养管进食、胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持、利尿等治疗，咳嗽、咳痰、气短症状较入院时明显缓解。气管镜检查见：气管膜部，声门下5 cm处，可见一1.8 cm×1.5 cm瘘口，瘘口下缘距隆突4 cm，瘘口周围可见瘢痕形成，表面被覆少量坏死物质（见图2）。

5天后行支气管镜直视下支架置入术，经口行支气管镜检查，导丝经支气管镜钳道进入气管并到达隆突后，拔出支气管镜。支架推送器延导丝通过声门进入气管，超细支气管镜经鼻进入气管，在超细支气管镜直视下，于隆突上方释放支架（50 mm×18 mm，南京微创覆膜支架），退出支架推送器，活检钳经超细支气管镜钳道进入调整支架，术后镜下见瘘口封堵完全（见图3）。

术后嘱患者经口进食固体食物，经空肠营养管进食流质饮食，继续依替米星联合奥硝唑抗炎、氨溴索祛痰治疗，分别于术后一周、两周行支气管镜检查，见覆膜支架封堵瘘口完全，瘘口内可见少量胃液溢出，支架上下缘可见少量肉芽组织增生，表面附着脓性分泌物，钳夹清理肉芽组织，术后两周复查血气分析示：呼吸空气，PO275 mmHg，PCO240 mmHg，SO293%，自觉咳嗽、咳痰、气短症状较前明显好转，无明显呛咳后出院。

图3

2 讨 论

胸腔胃-气管瘘是食管癌切除术后的一种严重并发症，发病率约为0.3%～1.5%[3]，易发生漏诊或误诊而延误治疗，且病死率高，不易诊断，所以讨论胸腔胃-气管瘘意义重大。

2.1 病因

常见的发生原因有[4]：①放疗：食管癌放疗剂量和耐受量6000～7000 cGy，而胃的耐受剂量仅为食管的一半，约3000～4000 cGy，胸腔胃接受过量的射线而导致放射性胃溃疡、胃壁坏死、穿孔和气管损伤；②胃酸化学性刺激及胃液消化酶局部腐蚀；③肺部感染及局部炎症；④肿瘤复发及侵袭；⑤手术吻合不良及局部缺血；⑥化疗及营养不良等。

2.2 诊断

食管癌切除术后胸腔胃-气管瘘的临床诊断主要依靠临床表现结合胃镜、气管镜、胸腔胃造影、胸部螺旋CT检查。胸腔胃-气管瘘的特征性临床表现为剧烈烧灼样刺激性呛咳、平卧位和进食水后加重这种临床症状和腐蚀性肺炎，韩新巍等[5]又称之为“卧位烧灼样呛咳综合征（decumbent-burning cough syndrome）”，并根据瘘口与气道的具体位置将其分为四型：胸腔胃-气管瘘、胸腔胃-隆突瘘、胸腔胃-左主支气管瘘、胸腔胃-右支气管瘘。

2.3 治疗

胸腔胃-气管瘘导致患者死亡的主要原因是持续的肺脏损伤和进食障碍[6]。由于瘘口的持续存在和缺乏有效的治疗手段，大部分患者在短期内死亡。有效封堵瘘口并控制肺部感染是临床治疗的关键措施。据目前文献报导，胸腔胃-气管瘘的治疗方法主要有内科保守治疗、介入支架治疗、外科手术修补治疗三种方案[1]。葛孝忠等[7]认为胸腔胃-支气管瘘瘘口＜5 mm可采取禁食水、空肠营养管置入、胃肠减压减少胃液反流、应用抑酸药物、控制肺部感染等内科治疗措施保守治疗。因胃部具有持续的自分泌功能，无论进食与否，均有大量的胃液经瘘口持续进入肺内，对肺脏形成持续的损伤，需空肠营养管和胃肠减压管同时置入。本例患者瘘口较大，保守治疗效果差。Okuyama等[8]报道手术移植胸大肌肌瓣修补胸腔胃-支气管瘘可以取得较好疗效。张金峰等[9]报道1例食管切除术后出现胸胃支气管瘘的病例，通过胸胃切除，利用胃壁组织修补支气管瘘口，空肠代食管，取得了成功经验。韩新巍等[10]报告应用气管-主支气管部分覆膜分支状内支架治疗胸腔胃-主支气管瘘3例，内支架均一次置入成功，即刻消除了患者呛咳症状，肺部感染得到有效控制。本例患者瘘口巨大，肺部感染难以控制，一般情况差，无法耐受手术，经多学科诊疗（MDT）并结合既往气管支架置入术经验，采取经支气管镜直视下气管支架植入术，辅以内科保守治疗的治疗方案。术后患者咳嗽、咳痰、气短症状较前明显好转。气管镜下介入治疗创伤小、费用低、近期疗效可靠，能有效提高患者生活质量，易于患者接受。瘘口能否愈合，是否需要长期放置内支架或行外科手术修补，如何判断还需进一步研究。

[1]吴刚,赵明,韩新巍.胸腔胃-气管(支气管)瘘的诊断与治疗进展.世界华人消化杂志,2007(24):2572-2578.

[2]Simon, G, et al. Benign gastro-bronchial fistula-an uncommon complication of esophagectomy: case report.BMC Surgery, 2005. 5(1):16.

[3]Ibuki, Y, et al. Emergency escape surgery for a gastrobronchial fistula with respiratory failure that developed after esophagectomy. Surgery Today, 2014. 45(3):369-373.

[4]姜杰.气管镜下覆膜内支架置入治疗胸腔胃-气道瘘.中国胸心血管外科临床杂志,2008,4(15).

[5]韩新巍.胸腔胃-气道瘘的临床表现与螺旋CT诊断.世界华人消化杂志,2007(08):905-908.

[6]邵国良.胸腔胃-气管/支气管瘘和支气管胸膜瘘的覆膜内支架封堵治疗.浙江医学,2011,11(33).

[7]葛孝忠,朱青松,吕剑剑.食管癌根治术后并发胸腔胃-右主支气管瘘支架置入1例报告.中国微创外科杂志,2012(04):380-381.

[8]Okuyama, M, et al. Histological confirmation of healing of gastrobronchial fistula using a muscle flap. Annals of Thoracic Surgery, 2002. 73(4):1298-1299.

[9]张金峰.空肠代食管治疗食管癌术后胸胃支气管瘘1例.中华胸心血管外科杂志,2016,10(32).

[10]韩新巍.气管-主支气管覆膜分支状内支架的设计及初步应用.介入放射学杂志,2004,3(13).