PCT及hs—CRP在评估老年社区获得性肺炎严重程度中的应用价值

姜轶飞++杨猛++莫伟强

[摘要] 目的 探讨血清降钙素原（PCT）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平对老年社区获得性肺炎（CAP）患者严重程度评估的临床应用价值。 方法 根据CURB-65评分将浙江省嘉兴市第二医院2013年1月～2016年7月收治的58例老年CAP患者分为低危组23例，中危组18例，高危组17例。采用Kruscal-Wallis单因素ANOVA多重比较检验分析各组间PCT和hs-CRP水平的差异，采用Spearman相关分析进行CURB-65评分与PCT和hs-CRP水平的相关性分析，采用ROC曲线评估PCT和hs-CRP诊断高危CAP的效能。结果 高、中、低危组的PCT和hs-CRP水平依次降低（P < 0.01），CURB评分与PCT（r = 0.765，P < 0.01）和hs-CRP水平正相關（r = 0.745，P < 0.01），PCT和hs-CRP的曲线下面积分别为0.87和0.72。 结论 检测血清PCT和hs-CRP水平联合CURB-65评分对老年CAP患者严重程度的评估有重要的临床应用价值。

[关键词] 社区获得性肺炎；降钙素原；超敏C反应蛋白；老年

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0110-04

Application of procalcitonin combined with hypersensitive C reactive protein in evaluate the severity of elder patients with Community-acquired Pneumonia

JIANG Yifei YANG Meng MO Weiqiang

Department of Respiratory Dieases， the Second Hospital of JiaXing， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of dectection of serume procalcitonin （PCT） levels combined with hypersensitive C reactive protein （hs-CRP） levels in evaluate the severity of elder patients with community-acquired pneumonia （CAP）. Methods Totally 58 elder patients with CAP admitted and treated in the Second Hospital of Jiaxing from January 2013 to July 2016 were enrolled. They were divided into 3 groups according to CURB-65 scales， with 23 patients in low dangerous group， 18 patients in middle dangerous group and 17 patients in high dangerous group. All patients were detected for serum PCT and hs-CRP. The different concentration of PCT and hs-CRP were compared by Kruscal-Wallis single factor ANOVA multiple sample test， the correlation of CURB-65 scales and concentration of PCT and hs-CRP were analyzed by Spearman correlation analysis. The efficacy of PCT and hs-CRP was evaluated by ROC curve. Results The concentration of PCT and hs-CRP were decreased from high dangerous group to low dangerous group（P < 0.01）. The CURB-65 scales had positive correlation with PCT （r = 0.756， P < 0.01） and hs-CRP（r = 0.745， P < 0.01）. Area under the ROC curve of PCT and hs-CRP were 0.87 and 0.72. Conclusion Detection serume PCT combined with hs-CRP and CURB-65 scales play important roles in evaluate severity of elder patients with CAP.

[Key words] Community-acquired pneumonia； Procalcitonin； Hypersensitive C reactive protein； Elderly

随着人口的老龄化，老年人社区获得性肺炎（CAP）的发病率也随之增高[1-2]。老年病人由于机体免疫力下降，咳嗽、咳痰、发热等典型肺炎症状表现不明显，而往往表现为纳差、乏力、晕厥等情况，导致医生对病情评估产生很大的局限性。目前临床常用CAP评分（CURB-65）、肺炎严重指数（PSI）及急性生理和慢性健康评估（APACH）来评估严重程度及判断预后，但是这些评估均有一定的局限性[3-4]。本研究测试老年CAP患者的降钙素原（PCT），hs-C反应蛋白（CRP）水平，结合CURB-65评分，探讨PCT及hs-CRP在老年CAP患者评估严重程度的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2016年7月嘉兴市第二医院呼吸内科收治的老年CAP患者58例，其中男性31例，女性27例，年龄65～92岁。所有病例均符合中华医学会呼吸学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[5]的标准。排除标准肺结核、肺部间质性疾病、肺部肿瘤、肺栓塞、肺部肉芽肿性炎、肺水肿等疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 肺炎严重程度的评估 根据CURB-65的评估标准[6]，共4项不良评分指标：意识障碍、呼吸频率 ≥30次/min、收缩压 < 90 mmHg或者舒张压≤ 60 mmHg、尿素氮 > 7 mmol/L。每项1分，1分及以下为低危，2分为中危，3分以上为高危。58例老年CAP患者中，低危组老年CAP患者23例，中危组老年CAP患者18例，高危组老年CAP患者17例。

1.2.2 PCT和CRP的检测 患者入院后立即检测血清PCT和hs-CRP值，血清PCT使用罗氏公司原装降钙素原检测试剂盒，在罗氏Cobas 8000电化学发光仪上用电化学发光法检测；hs-CRP用韩国Boditech Med公司的hsCRP-All in one C-反应蛋白检测试剂盒，在韩国i-CHROMA免疫荧光分析仪上用免疫荧光干式定量法检测。所有仪器使用均严格按照产品说明书进行操作。

1.3统计方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间正态分布资料用单因素方差分析，两两之间使用LSD-t检验，非秩和检验非正态分布及方差不齐的多组计量资料采用独立样本的非参数Kruscal-Wallis单因素ANOVA（W）多重比较检验，相关性评估采用Spearman相关分析，效能评估采用ROC曲线，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组CURB-65评分与PCT及hs-CRP水平比较

三组患者的CURB-65评分差异有高度统计学意义（P < 0.01）。高危组患者的PCT及hs-CRP水平明显高于中危组和低危组（P < 0.01），中危組患者的PCT及hs-CRP水平明显高于低危组（P < 0.01）。见表1。

2.2 CURB-65评分与PCT及hs-CRP相关性

低危组CURB评分与PCT无相关性（P > 0.05），与hs-CRP呈正相关（P < 0.05）；因CURB-65评分在中危组中为常量2，不能进行相关分析；高危组中CURB与PCT及hs-CRP呈正相关（P < 0.01），所有组别中，CURB-65评分与入院时的PCT及hs-CRP呈正相关（P < 0.01）。见表2。

2.3 PCT及hs-CRP诊断老年CAP的效能

所有组别ROC曲线显示PCT及hs-CRP有较高的诊断效能，PCT的诊断价值更高。见图1、表3。

3 讨论

老年CAP患者常缺乏胸痛、咳嗽、呼吸急促、发热等典型肺炎症状和白细胞升高的表现，而表现为跌倒、纳差、食欲下降、意识障碍等症状[7-8]，且老年患者胸片漏诊率极高，故对老年CAP病情严重程度的评估是一个难点。很多研究认为单纯从临床特征和影像学检查评估老年CAP患者病情严重程度有一定局限性[4，9-10]。目前常用PSI评分和CURB-65评分来评估病情的严重程度，其中PSI评分分级标准由于条目繁复，操作时间长，在临床工作中难以得到推广；CURB-65评分简单清晰同时诊断效能很高，一些研究认为CURB-65和PSI评分的诊断效能超出其他评估方法[11-12]。但是仅仅使用CURB-65评分也会对病情严重程度的评估产生偏差[4]。本研究联合检测患者血清PCT和hs-CRP水平，结合CURB-65评分，探讨其评估老年CAP严重程度的临床应用价值。

PCT是由116个氨基酸组成的无激素活性的降钙素前体蛋白质，分子量1300 kD，健康情况下机体的PCT由甲状腺C细胞分泌极少量，血清浓度在0.1 ng/mL以下，由特异蛋白酶剪切为降钙素。尤其是发生严重感染时，在炎性细胞因子和细菌毒素刺激下，肝、肺及神经内分泌等细胞都可以分泌PCT，其是早期细菌感染检测的重要炎症诊断标志，对细菌感染有很好的区分作用[13-14]，对肺炎死亡率有良好的预测作用[15]。本研究显示高危组血清PCT浓度较中低危组明显升高，PCT升高提示预后不佳，与Kruger等[16]研究符合。相关性评估显示低危组PCT与CURB-65评分相关性不高，而高危组两者的相关性较高，提示PCT是评估疾病严重程度比较好的指标。在ROC曲线中，PCT在危重组中的诊断效能要好于CRP。一些学者认为感染早期PCT因阈值比较低不能检测出来，以0.5 ng/mL为阈值会漏诊部分病人[17-18]，部分学者建议将2.0 ng/mL作为阈值[19]。而本研究提示低危组PCT与CURB-65评分相关性不高。高危组的PCT诊断效能比hs-CRP高，与上述研究相符，PCT截断点为0.79 ng/mL，处于两者之间。

hs-CRP由肝脏合成，受到炎性因子调节，感染后5～8 h迅速增高，48 h达到高峰，半衰期19 h[20]，hs-CRP对CAP的诊断及疾病严重程度评估具有重要价值[21]。本研究显示高危组的hs-CRP明显高于低危组，差异有高度统计意义（P < 0.01），提示hs-CRP作为一项血清学指标，能够用来评估病情的轻重并对预后有一定的作用。本研究中，在低危组中hs-CRP与CURB-65显示相关性而PCT未显示它与CURB-65评分的相关性，提示hs-CR不仅适合早期诊断，也比较适合轻症患者的诊断，也与Naderi等[22]研究符合。

有研究显示hs-CRP虽然适合早期诊断，但是不宜作为单独评估病情严重程度的手段，而PCT与hs-CRP联合检测能极大增加肺炎严重程度评估预测的效能[22]。Ito等[23]发现CURB-65与PCT及CRP联合评估能对CAP死亡率有较好的预测效果。本研究的ROC曲线中，PCT及hs-CRP的曲线下面积分别为0.87和0.72，提示不能仅凭实验室检查对疾病严重程度进行评估，与CURB-65评分联合进行评估可以达到更好的评估效果。

综上所述，PCT及hs-CRP作为临床了解细菌感染重要的实验指标，具有可靠、快速、便于操作等优点，对下呼吸道感染有重要的临床诊断价值。在临床诊治过程中及时检测老年CAP患者血清中的PCT及hs-CRP水平与CURB-65评分有一定的相关性，在临床上有重要的价值。PCT及hs-CRP与CURB-65评分联合评估对判断患者预后有较好的临床指导意义。

[参考文献]

[1] Welte T. Community-acquired pneumonia：a disease of the elderly [J]. Zeitschrift Für Gerontologie und Geriatrie，2011， 44（4）：221-228.

[2] Guan X，Silk BJ，Li W，et al. Pneumonia incidence and mortality in Mainland China：systematic review of Chinese and English literature，1985-2008 [J]. PloS One，2010，5（7）：e11721.

[3] Kollef KE，Reichley RM，Micek ST，et al. The modified APACHE II score outperforms Curb65 pneumonia severity score as a predictor of 30-day mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia [J]. Chest，2008，133（2）：363-369.

[4] Faverio P，Aliberti S，Bellelli G，et al. The management of community-acquired pneumonia in the elderly [J]. European Journal of Internal Medicine，2014，25（4）：312-319.

[5] 中國成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253-279.

[6] Lim WS. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital：an international derivation and validation study [J]. Thorax，2003，58（5）：377-382.

[7] 陆一鸣，陈影.急诊社区获得性肺炎患者的快速诊断——解读《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》[J].中国急救医学，2012，32（2）：128-129.

[8] Janssens JP，Krause KH. Pneumonia in the very old [J]. Lancet Infectious Diseases，2004，4（2）：112-124.

[9] 蒲纯，钟雪锋，方芳，等.尸体解剖确诊的30例老年吸入性肺炎患者的临床表现及病理特征[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（8）：592-596.

[10] 孙铁英，马正中，李燕明，等.老年人肺炎的尸检病理与临床结果对照分析[J].中华医学杂志，2008，88（5）：302-306.

[11] Kwok CS，Loke YK，Woo K，et al. Risk prediction models for mortality in community-acquired pneumonia：a syste？鄄matic review [J]. BioMed Research International，2013， 2013（10）：504136.

[12] Loke YK， Kwok CS，Niruban A，et al. Value of severity scales in predicting mortality from community-acquired pneumonia：systematic review and meta-analysis [J]. Tho？鄄rax，2010，65（10）：884-890.

[13] Li B，Zhao X，Li S. Serum procalcitonin level and morta？鄄lity risk in critically ill patients with ventilator-associated pneumonia [J]. Cellular Physiology & Biochemistry，2015， 37（5）：1967-1972.

[14] 李丰尧. PCT检测在感染性疾病中的临床诊断价值[J].中国实用医药，2013，8（10）：136-137.

[15] Liu D，Su LX，Guan W，et al. Prognostic value of procalcitonin in pneumonia：a systematic review and meta-analysis [J]. Respirology，2016，21（2）：280-288.

[16] Kruger S，Ewig S，Marre R，et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes [J]. European Res？鄄piratory Journal，2008，31（2）：349-355.

[17] Nylen E，Muller B，Becker KL，et al. The future diagnostic role of procalcitonin levels：the need for improved sensitivity [J]. Clinical Infectious Diseases，2003， 36（6）：823-824，826-827.

[18] Hausfater P，Garric S，Ayed SB，et al. Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emer？鄄gency department patients：a prospective study [J]. Clinical Infectious Diseases，2002，34（7）：895-901.

[19] Zhou F，Gu L，Qu JX，et al. Evaluating the utility of binax now streptococcus pneumoniae urinary antigen test in adults with community acquired pneumonia in China [J]. Clinical Respiratory Journal，2016.

[20] 陸晶晶，梁永杰. C反应蛋白的检测及临床意义[J].临床肺科杂志，2009，14（12）：1653-1654.

[21] Hohenthal U，Hurme S，Helenius H，et al. Utility of C-reactive protein in assessing the disease severity and complications of community-acquired pneumonia [J]. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases，2009，15（11）：1026-1032.

[22] Naderi HR，Sheybani F，Sarvghad M，et al. Can procal？鄄citonin add to the prognostic power of the severity scoring system in adults with pneumonia？ [J]. Tanaffos，2015，14（2）：95-106.

[23] Ito A，Ishida T，Tachibana H，et al. Serial procalcitonin levels for predicting prognosis in community-acquired pneumonia [J]. Respirology，2016，21（8）：1459-1464.

（收稿日期：2016-10-29 本文编辑：李岳泽）