罗哌卡因复合舒芬太尼腰—硬联合麻醉在剖宫产术中的应用

2017-03-16涂远艳李璟周玉梅

中国医学创新 2017年5期

涂远艳　李璟　周玉梅

【摘要】目的：探究羅哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉用于剖宫产术的效果。方法：在本院妇产科于2015年6月-2016年6月接收的分娩产妇中随机选出90例作为本次研究的观察对象，全部产妇均接受剖宫产术，根据麻醉方法的不同将产妇分入到观察组和对照组中，每组45例。对照组产妇给予罗哌卡因麻醉，观察组产妇给予罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉，对比分析两组产妇的麻醉起效时间、麻醉维持时间、术后疼痛程度、并发症发生率等指标值。结果：观察组较对照组麻醉起效时间短且麻醉维持时间长（P<0.05）；在VAS评分上，手术结束时两组比较差异无统计学意义（P>0.05），术后3、6 h，观察组产妇的VAS评分均比对照组低（P<0.05）；在麻醉并发症发生率上，观察组8.89%低于对照组的24.44%（P<0.05）；两组新生儿出生5 min Apgar评分上，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组麻醉后5、10、30 min血压显著低于基础值（P<0.05），心率显著加快。观察组各时间点血压、心率较基础值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉用于剖宫产术中效果确切，能取得较好的麻醉镇痛效果，且对产妇的影响小，能保证手术的顺利开展，并促进产妇术后的康复，值得在临床上推广应用。

【关键词】罗哌卡因；舒芬太尼；腰-硬联合麻醉；剖宫产；并发症； VAS

Application of Ropivacaine Combined with Sufentanil Combined Spinal-epidural Anesthesia in Cesarean Section/TU Yuan-yan，LI Jing，ZHOU Yu-mei.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：123-126

【Abstract】 Objective：To explore the effect of Ropivacaine combined with Sufentanil combined spinal epidural anesthesia for cesarean section effect.Method：A total of 90 patients received delivery in our hospital from June 2015 to June 2016 were randomly selected as the research subjects.All women underwent cesarean section，they were divided into the observation group and the control group according to different anesthesia methods，45 cases in each group.The control group was treated with Ropivacaine anesthesia，the observation group was treated with Ropivacaine combined with Sufentanil combined spinal epidural anesthesia.The onset and duration time of anesthesia，postoperative pain，complications and other indicators of two groups were compared.Result：Onset and duration time of anesthesia in the observation group were shorter（P<0.05）.In the VAS score，the difference of operation time between two groups was not significant （P>0.05），after 3，6 h，the observation group VAS scores were lower than those of the control group（P<0.05）.Anesthesia complications in the observation group（8.89%） was lower than that of the control（24.44%），the difference was statistic significant（P<0.05）.The difference of neonatal 5 min Apgar score between two groups was no statistic significant（P<0.05）.Blood pressure of the control group after anesthesia 5，10 and 30 min were significantly lower than those of the preoperative（P<0.05），heart rate was significantly faster.There were no significant differences in blood pressure and heart rate between preoperative data and different postoperate time in the observation group（P>0.05）.Conclusion：The clinical effect is obvious of Ropivacaine combined with Sufentanil combined spinal epidural anesthesia for cesarean section，can obtain better analgesic effect，and the little influence on maternal，can ensure the smooth operation and promote maternal postoperative rehabilitation，is worthy of promotion in clinical application.

【Key words】 Ropivacaine； Sufentanil； Combined spinal-epidural anesthesia； Cesarean section； Complications； VAS

First-authors address：Dongguan Maternal and Child Health Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.031

羅哌卡因是一种长效局麻药物，其对心脏、神经系统的毒性作用非常低，能起到较好的运动感觉阻滞分离效果，故而在临床上得到广泛应用，目前已在剖宫产术中得到广泛应用，但是由于其无法有效的阻滞内脏神经，所以在剖宫产术中可能出现内脏牵拉痛，尤其是在取胎时非常明显[1-3]。笔者认为将罗哌卡因与舒芬太尼复合用于剖宫产术中，能提高麻醉镇痛效果，保证产妇顺利手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究中的90例产妇为2015年6月-2016年6月来本院妇产科分娩的产妇，全部产妇均采用剖宫产术，均为单胎妊娠。排除对局麻药过敏、对阿片类药物过敏、胎儿异常、妊娠高血压、心血管疾病、神经系统疾病的产妇。根据麻醉方法的不同将90例产妇分入到观察组和对照组中，观察组中产妇45例，年龄24～37岁，平均（29.2±1.5）岁；孕周37～42周，平均（38.91±0.43）周，体质量65～78 kg，平均（69.2±1.5）kg。对照组中产妇45例，年龄22～36岁，平均（28.7±1.4）岁；孕周36～42，平均（39.12±0.48）周，体质量66～76 kg，平均（68.7±1.4）kg。两组产妇的一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部产妇均知情同意参与本次研究，签署知情同意书，本研究方案获得本院伦理委员会的批准。

1.2 方法所有产妇术前均不给药，入室后常规吸氧2～3 L/min及开放上肢静脉通道，监测心率、无创血压、血氧及心电图。体位均为左侧卧位进行麻醉，取L3～4间隙用腰-硬联合包（江西贝欧特产的联合穿刺包）进行穿刺，成功后经硬膜外针置入腰穿针，进入蛛网膜下腔，回抽见脑脊液后，对照组取1%罗哌卡因（阿斯利康公司产，耐乐品）1.1 mL

用生理盐水稀释成2.2 mL等比重液，在15 s内注入。观察组取1%罗哌卡因（阿斯利康公司产，耐乐品）1.0 mL+舒芬太尼（湖北宜昌人福药业产）5 μg用生理盐水释成2 mL等比重液，在

15 s内注入。两组注入完毕后退出腰麻针，然后经硬外针向头侧置入硬外导管3 cm备用。两组麻醉前均快速静滴6%羟乙基淀粉（费森尤斯公司产，万汶）130/0.4 500 mL以防麻醉后低血压。麻醉后均右侧臀下垫高10 cm，减轻子宫对下腔静脉的压迫。术中若出现血压较基础值降低20%以上或低于

90 mm Hg，静脉给予去氧肾上腺素0.25～0.50 mg，当心率低于50次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标观察两组产妇的麻醉见效时间、麻醉维持时间，记录产妇血压、心率基础值以及麻醉后5、10、30 min血压、心率变化，术后疼痛程度（使用VAS法进行疼痛程度的评估，于手术结束时、术后3 h、术后6 h进行疼痛程度评估，得分越高则疼痛程度越重）、并发症发生率、新生儿出生5 min Apgar评分。

1.4 统计学处理使用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的麻醉效果对比在麻醉起效时间上观察组明显更短，且观察组患者的麻醉维持时间更长，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组产妇血压、心率的对比对照组麻醉后5、10、30 min血压显著低于基础值和观察组，心率显著加快，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组各时间点血压、心率较基础值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组产妇术后的疼痛程度对比在VAS评分上，手术结束时两组产妇的VAS评分差异不大，在术后3、6 h，观察组产妇的VAS评分明显更低（P<0.05），见表3。

2.4 两组产妇的麻醉并发症发生率对比在麻醉并发症发生率上，观察组为8.89%，对照组为24.44%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组新生儿出生5 min Apgar评分对比在新生儿出生5 min Apgar评分上，观察组Apgar评分为（9.21±0.45）分，对照组Apgar评分为（9.16±0.44）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.533，P>0.05）。

3 讨论

剖宫产术成功的前提是有效的麻醉，而麻醉药物的选择、剂量、用药时机和方法等都会对剖宫产术的顺利开展、产妇安全、胎儿安全造成一定影响，因此必须慎重选择以及制定合理的麻醉方案[4]。在剖宫产术的麻醉中，血压下降和呼吸抑制是导致风险事件发生的主要因素，出现血压下降的因素主要为：交感神经的传出纤维出现节段性的阻滞现象，阻力血管和容量血管出现不同程度的扩张，进而导致血容量相对不足[5]。局麻药物使得产妇出现肌松反应，进而阻滞了心肌细胞的β受体，导致回心血量明显减少，最终出现低血压[6]。呼吸抑制的发生主要与麻醉阻滞平面高低有关。阻滞平面过高，导致肋间肌和/或膈肌麻痹。在剖宫产术中，胎儿未分娩出之前，通过静脉给麻醉药物、镇痛药物都会对产妇产生一定的副作用，而且还会通过胎盘屏障进入到胎儿体内，而胎盘有一个很重要的作用就是充当胎儿的肺，起到换气功能，实际的换气效率仅为肺的1/150，母体血液输送氧气会通过胎盘的绒毛间隙而进入到胎儿的血液循环系统中，而胎儿血液中的二氧化碳则会通过弥散的方式进入到母体的血液循环系统中，因此在麻醉中必须预防其对胎儿产生不良影响，确保手术的顺利开展。

腰-硬联合麻醉的起效快，其是将腰麻与硬膜外麻醉有机结合起来，实现两种麻醉方式的优势互补，能显著提高麻醉效果。腰-硬联合麻醉的肌松效果好，镇痛完善，且不会受到时间的限制，局麻药物使用量少，能方便操作，减轻麻醉药物对患者造成的不良影响[7-8]。同时腰-硬联合麻醉也存在一定缺点，由于其阻滞的范围可控性差，因此会出现血压骤降现象，机体的适应代偿时间短，故而会对患者造成一定的风险。在剖宫产手术中，腰-硬联合麻醉在使用时可能导致产妇出现低血容量的循环代偿能力低下问题，出现低血压症状，进而引起胎盘灌注量的减少和胎儿窒息等严重后果[9]。因此对于高危剖宫产术产妇中，不适宜采用腰-硬联合麻醉。对于符合腰-硬联合麻醉适应症的剖宫产产妇，合理选择麻醉药物则能最大限度减轻麻醉药物带来的不良影响，在取得满意麻醉效果的同时能减轻对产妇以及胎儿的影响，保障母儿健康。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其会对神经细胞内部的钠离子通道产生非常强的抑制作用，进而实现对神经兴奋、传导功能的阻断[10-11]。在麻醉效果上，药物浓度是最为关键的因素。当罗哌卡因的浓度为0.2%时就能取得较好的感觉神经阻滞效果，但是几乎不会对运动神经起到阻滞效果；当浓度为0.5%时就能对运动神经起到较好的阻滞效果。对于产妇而言，其在妊娠期间胎儿不断成长发育，胎儿的器官、组织结构都处于不成熟状态，而母体的子宫则会逐渐增大，机体代谢频率增高，机体的耐药性降低，因此在剖宫产术中必须选择对胎儿和母体影响小的麻醉药物，保证母儿健康[12]。从安全角度来说，罗哌卡因对中枢神经系统、心血管系统的毒性非常低，在剖宫产术中应用效果好。王彩霞等[13]的研究指出：对于分娩镇痛中，采用0.100%、0.125%低浓度的罗哌卡因全程硬膜外镇痛能有效减轻产妇分娩疼痛感，且不会对母婴产生不良影响，安全性高。童树元等[14]对罗哌卡因和布比卡因用于剖宫产腰-硬联合麻醉中的效果进行对比分析发现，罗哌卡因的不良反应更少，对母体的循环系统影响小，有助于手术的顺利开展。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其具有较强的亲脂性，且很容易通过血脑屏障，快速有效的与血浆蛋白结合，而且分布容积小，在取得较好镇痛效果基础上能维持较长的镇痛时间[15-16]。关于舒芬太尼的作用部位上，关于其作用于脊髓还是脊髓以上，目前还尚不十分明确，而多数学者认为，将舒芬太尼与局麻药物联合应用给予患者腰-硬联合麻醉时，在患者的硬膜外腔注入舒芬太尼，那么脊髓镇痛机制也就是其镇痛机制，并且还能与局麻药物一起发挥协同作用机制[17]。局麻药物作用于神经轴突，而舒芬太尼则作用于脊髓阿片受体，通过两种不同途径的镇痛来增强镇痛效果，缩短麻醉见效时间，并且能延长镇痛时间。另外，在某种中枢神经的放大作用下而产生协同效果[18-20]。本研究结果显示：观察组产妇的麻醉起效时间更短，且麻醉维持时间更长（P<0.05）；在术后3、6 h的VAS评分上，观察组产妇VAS评分更低（P<0.05）；指出罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉能取得更好的麻醉镇痛效果，有助于产妇术后的康复。对照组麻醉后5、10、30 min血压显著低于基础值（P<0.05），心率显著加快。观察组各时间点血压、心率较基础值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后麻醉并发症发生率低（P<0.05）；指出罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉对产妇的影响较小，有助于保证手术的顺利开展。赵亮[21]的研究指出：对剖宫产术麻醉中，小剂量的罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉具有见效快、麻醉药物用量小、麻醉效果好等优点，且不会对新生儿产生不良影响，是一种非常有效、安全的麻醉方法。本研究结果显示，在新生儿出生5 min Apgar评分上，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两种麻醉方法的安全性均较高，不会对新生儿造成不良影响。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉用于剖宫产术中效果显著，其安全性高，保证手术的顺利开展，促进产妇术后的早日康复，值得在临床上推广应用。

参考文献

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