415例血培养阳性铜绿假单胞菌耐药性分析

郭霞，许云敏，单斌，段勇

（昆明医科大学第一附属医院医学检验科，云南 昆明 650032）

415例血培养阳性铜绿假单胞菌耐药性分析

郭霞，许云敏，单斌，段勇

（昆明医科大学第一附属医院医学检验科，云南 昆明 650032）

目的：了解云南省三级医院2013 - 2015年血液标本中分离的铜绿假单胞菌的耐药状况，为临床治疗铜绿假单胞菌感染合理使用抗菌药提供依据。方法：选取云南省三级医院2013年1月 - 2015年12月各临床科室住院和门诊患者所送检的血液标本中分离的铜绿假单胞菌作为研究对象，采用Whonet 5.6软件对所有血液标本中分离的铜绿假单胞菌进行抗菌药物耐药性统计分析，采用SPSS 18.0统计学软件对血液标本来源和痰液标本来源的铜绿假单胞菌进行分析。结果：2013 - 2015年自血液标本中共分离出铜绿假单胞菌415株，铜绿假单胞菌的分离数量分别为115，143，157株。铜绿假单胞菌对氨曲南耐药率最高（31.4%），对阿米卡星的耐药率最低（15.2%），对一线抗假单胞菌的哌拉西林-他唑巴坦耐药率为22.7%。除美罗培南和妥布霉素外，对哌拉西林-他唑巴坦在内的其余抗菌药均呈上升趋势。血液标本来源的铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢吡肟、美罗培南、庆大霉素、阿米卡星的耐药率明显高于痰液标本的耐药率，差异有统计学意义（P＜0.05）。儿童患者来源的菌株对多数抗菌药的耐药率均低于成人患者和老年人患者来源的菌株。结论：2013 - 2015年云南省三级医院血液标本中铜绿假单胞菌的分离数量逐年增多，对包括一线抗菌药物哌拉西林-他唑巴坦在内的多数常用抗菌药物的耐药率逐年上升，对多种抗菌药物的耐药率较痰液标本来源的菌株高，应加强对血液标本中铜绿假单胞菌耐药率的连续监测以指导临床合理用药。

血培养；血流感染；铜绿假单胞菌；耐药

铜绿假单胞菌是引起院内感染的主要致病菌之一，致病力较强，该菌引起的血流感染病死率高，预后差，是造成ICU患者死亡的重要原因，严重威胁患者的生命。有研究表明尽管医院不断提高护理质量，但在铜绿假单胞菌血流感染的患者中仍有30%的患者死亡[1]。由于铜绿假单胞菌对很多抗菌药存在固有耐药，同时该菌可以通过基因水平转移等方式增加其获得性耐药，因此给临床治疗带来了很大的挑战。本文旨在监测血液标本中铜绿假单胞菌的耐药情况，为临床合理治疗铜绿假单胞菌引起的血流感染提供实验室依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

选取云南省三级医院2013年1月 - 2015年12月各临床科室住院和门诊患者所送检的血液标本中分离的铜绿假单胞菌作为研究对象，按医院常规方法进行细菌分离、鉴定，去除同一患者同一次发作中所获的重复菌株。

1.2 抗菌药物纸片和培养基

哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星等抗菌药物纸片购自英国OXOID公司。部分医院采用与自动化仪器配套的药敏试验板，多为法国生物梅里埃公司产品。药敏试验用的培养基MH琼脂平板购自OXOID公司。

1.3 药物敏感试验

各医院根据统一方案采用纸片扩散法（K-B法）进行药敏试验，部分医院采用自动化仪器进行药敏试验，云南省耐药监测中心负责定期方法学比对。

1.4 质控菌及药敏试验判读标准

质控菌为铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠杆菌ATCC25922。药敏试验结果根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2015年标准[2]进行判读。

1.5 统计分析

采用Whonet 5.6及SPSS 18.0软件进行数据分析处理。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌的分离情况

2013年1月 - 2015年12月血液标本中共分离出铜绿假单胞菌415株，占同期血液中分离病原菌的1.8%（415/234 444）。其中2013年度分离出118株，2014年度分离出149株，2015年度分离出159株，分离的菌株数量呈逐年上升趋势。

2.2 铜绿假单胞菌的耐药情况

2.2.1 2013 - 2015年血液标本中铜绿假单胞菌的耐药情况铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率由高到低依次为氨曲南（31.4%）、美罗培南（28.9%）、头孢他啶（28.8%）、哌拉西林（28.5%）、亚胺培南（28.3%）、庆大霉素（27.9%）、头孢吡肟（23.8%）、哌拉西林-他唑巴坦（22.7%）、环丙沙星（22%）、左氧氟沙星（20.8%）、妥布霉素（15.5%）、阿米卡星（15.2%）。3年来血液标本中分离的铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率均呈逐年上升趋势；妥布霉素耐药率呈逐年下降趋势；美罗培南耐药率变化不大。见表1。

2.2.2 血液标本来源与非血液标本来源铜绿假单胞菌的耐药率比较血液标本和痰液标本中分离出的铜绿假单胞菌分别为415株和8 192株，除氨曲南外，血液标本来源的铜绿假单胞菌对其他抗菌药耐药率均高于痰液标本来源的菌株。其中，对哌拉西林、头孢吡肟、美罗培南、庆大霉素、阿米卡星的耐药率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2.3 不同年龄段铜绿假单胞菌耐药率分离自儿童（＜18岁）、成人（18～64岁）及老年人（＞64岁）的铜绿假单胞菌分别为40株、246株、129株，其耐药情况见表3，儿童患者来源的铜绿假单胞菌对多数常用抗菌药的耐药率明显低于成人和老年人患者来源的菌株。

表1 2013 - 2015年血液标本中铜绿假单胞菌耐药率

表2 血液标本来源与痰液标本来源铜绿假单胞菌耐药率

表3 儿童、成人、老年人患者铜绿假单胞菌耐药率

3 讨论

铜绿假单胞菌是引起免疫低下患者感染的最常见条件致病菌之一，是引起院内感染的主要病原菌之一。2011年美国疾病预防控制中心报道铜绿假单胞菌引起的感染占院内感染的7.1%，是引起医院获得性肺炎最常见的第二类病原菌，是革兰阴性菌中引起血流感染的第3位病原菌[3]。2012年中国CHINET监测数据表明铜绿假单胞菌是引起血流感染第8位病原菌[4]。

本次监测发现：①2013 - 2015年云南省血液标本中铜绿假单胞菌的分离率（1.8%）低于2012年CHINET报道的全国平均水平（3.2%）[4]，3年来铜绿假单胞菌的分离数量呈逐年上升趋势，提示铜绿假单胞菌是引起血流感染的主要病原菌之一。②血液标本中分离的铜绿假单胞菌对氨曲南耐药率最高（31.4%），对阿米卡星耐药率最低（15.2%），与2012年CHINET报道的血液标本中的铜绿假单胞菌对替卡西林-克拉维酸耐药性最高（41.4%），阿米卡星耐药率最低（14.9%）略有差异[4]，这可能与不同地区收治患者的基础疾病、既往治疗措施不一样有关。除妥布霉素和美罗培南外，血液标本来源的铜绿假单胞菌对其余抗菌药的耐药率呈上升趋势，提示血液标本中铜绿假单胞菌对多数抗菌药的耐药形势越来越严重。碳青霉烯类抗菌药被认为是治疗铜绿假单胞菌的有效药物，在本次监测中铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药的耐药率为28.3%～28.9%，与2012年CHINET的报道21.7%～29.1%及周碧云等[5]的报道20%～30%相仿。③与痰液标本来源的菌株相比，血液标本来源的菌株对多数抗菌药的耐药率较高。可能与铜绿假单胞菌血流感染常发生于基础疾病较多、病情较严重、接受有创操作较多的患者有关，提示临床应当对血培养铜绿假单胞菌阳性的患者引起重视。④Parkings MD 等[6]研究表明年龄是铜绿假单胞菌血流感染的危险因素之一，本次监测结果显示儿童患者来源的铜绿假单胞菌耐药率均低于成人和老年人患者，此现象的出现与可供儿童使用的抗菌药种类较少且使用剂量较小、使用频率较低，使铜绿假单胞菌受抗菌药选择压力较小有关[7]。

关于铜绿假单胞菌血流感染的抗感染治疗，近年推荐联合使用抗菌药物，β-内酰胺类、碳青霉烯类抗菌药物中的一种与氨基苷类、喹诺酮类中的一种联用。例如，治疗碳青霉烯类耐药菌株感染可根据药敏试验结果选用氨基苷类或氟喹诺酮类，如菌株对氨曲南、头孢他啶或抗假单胞菌青霉素类敏感，可考虑上述药物联合氨基苷类，亦可选用黏菌素联合碳青霉烯类、氟喹诺酮类联合氨基苷类、碳青霉烯类联合氨基苷类或利福平等[8]。此外，铜绿假单胞菌血流感染的易感因素，主要有男性、年龄、血液透析、实质器官移植、恶性肿瘤、心脏疾病、HIV感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病[6]，因此在药敏试验结果出来之前，临床医生可以结合患者的一般资料进行经验性治疗。

综上所述，2013 - 2015年云南省血液标本中分离的铜绿假单胞菌逐年增多，对多数常用抗菌药物的耐药率逐年上升，同时对多数抗菌药物的耐药率较非血液标本来源的菌株高，因此应对其进行连续的耐药性监测，为临床的治疗提供依据。同时应进一步研究铜绿假单胞菌的耐药机制，开发新的有效的抗铜绿假单胞菌的药物，积极寻找新的抗菌方法。

[1] Peña C,Suarez C,Ocampo-Sosa A,et al.Effect of adequate single-drug vs combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort[J]. Clin Infect Dis,2013,57(2):208-216.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute.M100-S25 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing:Twenty-Fifth Informational Supplement[S].Wayne. PA:CLSI,2015.

[3] Magill SS,Edwards JR,Bamberg W, et al.Multistate pointprevalence survey of health care-associated infections [J]. N Engl J Med,2014,370(13):1198-1208.

[4] 李光辉,朱德妹,汪复,等.2012年中国CHINET血培养临床分离菌的分布及耐药性[J].中国抗感染与化疗杂志,2014,14(6):474-481.

[5] 周碧云,朱旭慧,陈中举,等.2009 - 2013年血液标本病原菌耐药性监测[J].中国抗感染与化疗杂志,2015,15(1):1-5.

[6] Parkins MD,Gregson DB,Pitout JD,et al.Population -based Study of the Epidemiol and the Risk Factors forPseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection [J]. Infection,2010, 38(1):25-32.

[7] 陈越,孙景勇,倪语星,等.2012年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2015,15(3):199-302.

[8] Rossolini GM,Mantengoli E.Treatment and control of severe infections caused by multiresistant Pseudomonas aeruginosa[J]. Clin Microbiol Infect, 2005,11(S4):17-32.

本文编辑：张钰

图1 益母草颗粒的薄层色谱图

3 讨论

盐酸水苏碱属季胺型生物碱，碱性较强，存在不易显色且显色不稳定现象[5]。本实验中，单纯用改良碘化铋钾显色不够清晰，尝试用碘蒸气熏后喷以改良碘化铋钾试液，可明显提高显色灵敏度，简便易操作。

益母草颗粒中含有蔗糖、糊精，经水、70%乙醇、

0.1 M盐酸提取后蒸干，溶液黏稠呈膏状，杂质较多；经甲醇、无水乙醇提取，杂质较少，但是甲醇毒性较乙醇大，药典法制备供试品溶液耗时较长，所以确定以无水乙醇为溶剂，超声提取，简便快捷。

参考文献

[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典(2015年版)一部[S].北京:中国医药科技出版社,2015:1405.

[2] 廖巍,王小英.复方益母草颗粒的薄层色谱鉴别[J].今日药学,2009,19(2):44-45,35.

[3] 邢庆芳.益母康颗粒中盐酸水苏碱快速鉴别的方法研究[J].按摩与导引,2012,28(12):26.

[4] 陈剑锋,陈学松.益母草颗粒的质量标准[J].中国药师,2009,12(11):1551-1552.

[5] 陆爱武,何毅,黄键,等.益母草中水苏碱TLC鉴别研究[J].实用中西医结合临床,2002,2(4):54-55.

本文编辑：张钰

Analysis of Drug Resistance of 415 Pseudomonas aeruginosa Strains Isolated from Positive Samples in Blood Culture

Guo Xia, Xu Yun-min, Shan Bin, Duan Yong*
(Department of Clinical Laboratory, The First Hospital Affliated to Kunming Medical University, Yunnan Kunming 650032, China)

Objective：To investigate the drug resistance of Pseudomonas aeruginosa isolated from the blood samples in tertiary hospitals in Yunnan province during 2013 - 2015 and provide a basis for the rational use of antibacterial drugs for clinical treatment of P. aeruginosa infection.Methods：The P. aeruginosa isolated from the blood samples in tertiary hosptials in Yunnan province from January 2013 to December 2015 were analyzed for resistance to antibacterial drugs by Whonet 5.6 software. The resistance rates of P. aeruginosa strains from blood and sputum samples were compared by SPSS 18.0 software.Results：A total of 415 P. aeruginosa strains were isolated from blood samples, including 115 in 2013, 143 in 2014 and 157 in 2015, which showed the highest resistance rate of 31.4% to aztreonam and the lowest resistance rate of 15.2% to amikacin. However, the resistance rate to piperacillin-tazobactam as a frist line antimicrobial agent was 22.7%. Apart from those to meropenem and tobramycin, the resistance rate of P. aeruginosa to other antimicrobial agents showed increasing tendencies. The resistance rates of P. aeruginosa strains from blood samples to piperacillin, cefepime, meropenem, gentamicin and amikacin were signifcantly higher than those from sputum samples (P ＜ 0.05). The resistance rates of strains from children origin to most of antibacterial agents were lower than those from adult and the elderly orgins.Conclusion：The number of P. aeruginosa strains isolated from blood samples in tertiary hospitals of Yunnan province as well as the resistance rate to most routine antimicrobial agents including piperacillin-tazobactam increased year by year, while the resistance rate to several antibacterial agents were higher than those isolated from sputum samples. The monitoring on the drug-resistence of P. aeruginosa in blood samples should be strengthened so as to guide the rational drug use in clinic.

Blood Culture; Blood Infection; Pseudomonas Aeruginosa; Drug Resistance

R378.99+1

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.004

2016 - 10 - 10

2014年国家自然科学基金（No.81460322）；2014年云南省应用基础研究联合专项（No.2014FB043）

郭霞，女，在读硕士。研究方向：分子生物学。E-mail：1042794904@qq.com

段勇，男，教授。研究方向：医学检验。E-mail：duanyong7@139.com