我院门诊超说明书用药情况分析与分级管理探讨

何家伟，刘冰，徐佩茹

（1．新疆医科大学第一附属医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830054；2．儿科，新疆 乌鲁木齐 830054；

3．新疆维吾尔自治区循证医学研究所，新疆 乌鲁木齐 830054）

我院门诊超说明书用药情况分析与分级管理探讨

何家伟1，刘冰1，徐佩茹2，3

（1．新疆医科大学第一附属医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830054；2．儿科，新疆 乌鲁木齐 830054；

3．新疆维吾尔自治区循证医学研究所，新疆 乌鲁木齐 830054）

目的：为规范化管理我院门诊超说明书用药提供参考数据。方法：选取门诊2014年11月 - 2015年10月全部处方共603700张进行分析，查阅药品说明书、疾病诊疗指南、期刊文献等信息，处方按适应证、给药剂量、给药频次、给药途径、适应人群（性别、年龄）5个超说明书用药类型进行分析汇总；参考超说明书用药的相关循证证据，结合我院实际情况，制定我院门诊常见超说明书用药目录及门诊超说明书用药分级管理草案，并在门诊药房工作中开展应用。结果：本次调研共发现门诊超说明书用药处方14352张，占门诊处方总数的2.38%。结论：超说明书用药应充分参考循证医学证据，门诊超说明书用药分级管理草案、常见超说明书用药目录的建立，可为门诊药师处方审核提供一定参考依据。

超说明书用药；分级管理；门诊

1992年美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）明确药品说明书之外的用法（Off-label use）；适应证、给药方法、剂量在美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的药品说明书之外的用法。本研究对我院门诊超说明书用药情况展开调研，对分级管理方案进行探究，以促进我院门诊超说明书用药规范化管理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取门诊2014年11月 - 2015年10月全部处方共603 700张进行分析。

1.2 方法

利用医院信息系统抽取处方，并查阅药品说明书、疾病诊疗指南和国家卫生计生委颁布的诊疗规范，及中国知网、万方、Pubmed、Micromedexd等数据库，处方按适应证、给药剂量、给药频次、给药途径、适应人群（性别，年龄）5个超说明书用药类型进行分析汇总。其中超给药剂量指超过说明书标明剂量±20%，超年龄指药品说明书中未标明患者用药信息，或患者年龄低于规定适用年龄的。

参考循证医学证据的质量分级标准及相关文献[2-4]，结合我院实际情况，将上述调研发现的门诊常见超说明书用药汇总成目录，并拟定门诊超说明书用药分级管理草案。

分级依据[2-4]：将门诊超说明书用药处方按证据的强弱分为A、B、C、D、X 5个等级，A级，指符合国家（或专业学/协会）发布的治疗指南、专家共识、临床路径等诊疗规范的超说明书用药；B级，有系统性评价、荟萃分析（Meta分析）、专著、教材、国外说明书证据支持的超说明书用药；C级，有随机对照的临床研究（Randomized Controlled Trial，RCT）证据支持的超说明书用药；D级，其他类型已发表的文献，或没有理论及文献支持，或指南/专家共识不推荐应用的，仅依据个人临床经验或个人用药习惯导致的超说明书用药；X级：禁忌证。

2 结果

本次研究发现的超说明书用药处方共14 352张，占门诊处方总数的2.38%，其中不同类型超说明书用药发生率分别为：适应证0.41%、给药剂量0.58%、给药频次0.83%、给药途径0.37%、适应人群（性别、年龄）0.18%。建立了门诊常见超说明书用药目录及门诊超说明书用药分级管理草案。

3 讨论

3.1 超说明书用药类型分析

3.1.1 给药频次超说明书用药根据调研结果，给药频次超说明书用药所占比例最高，其中抗菌药超给药频次用药的情况较为常见，如：阿奇霉素片血浆消除半衰期长，按说明书要求应1次/d，医师处方为2次/d，甚至3次/d。此类用药不利于患者的康复，易导致药品不良事件的发生。

3.1.2 给药剂量的超说明书用药通过调研发现，该类处方主要集中在院内制剂方面，如：复方蛋黄乳膏10 g/瓶，用于治疗口腔溃疡，处方开具剂量10 g/次，诸如此类处方多为不合理处方，易误导患者过量用药。

3.1.3 超适应证给药超适应证给药主要涉及心血管内科、妇科、风湿免疫科等科室，而用药的循证依据质量参差不齐，存在医疗安全隐患，本研究对我院门诊具有一定循证医学依据的、常见的超适应证用药进行了汇总。见表1。

3.1.4 给药途径的超说明书用药有些超途径给药用法安全有效，如：制霉菌素片局部给药用于治疗假膜性口咽部念珠菌（鹅口疮），该用法有国内诊疗指南及专家共识的证据支持[5-6]；而有些用法则缺乏用药依据，如：使用注射用A型肉毒毒素静脉点滴或皮下注射治疗眼睑痉挛、重度眉间纹等症，而说明书给药途径标明应肌肉注射或肌内注射，该药为毒性药品，有剧毒，静脉给药达到一定剂量可致死。建议进一步提高医师、药师专业素质和职业道德，努力杜绝不合理的超说明书用药。

3.1.5 超适应人群（性别、年龄）给药超性别给药常见处方主要有：盐酸阿夫唑嗪缓释片、盐酸坦洛新缓释胶囊、盐酸坦索罗辛缓释胶囊用于治疗女性膀胱炎、尿频。而该类药物是前列腺疾病用药，治疗适应证不涉及妇女，不推荐妇女使用。

超年龄给药处方在儿童药品的使用中较常见，一般认为儿童临床试验进展的滞后和限制，导致儿童临床试验数据缺乏，无法及时提供完整的、同年龄、体质量相对应的儿童药物制剂、剂型及用法用量的依据，最终导致了儿童超说明书用药居高不下[7]。如乙胺丁醇说明书标明“13岁以下儿童尚缺乏临床资料”并“不推荐用于13岁以下儿童”，左乙拉西坦说明书标明“用于成人及4岁以上儿童癫痫患者”等，这就导致了部分儿童药品的用法用量缺乏具体依据；而如蒲地蓝消炎口服液、复方一枝蒿颗粒、蓝芩口服液等我院儿童常用中成药制剂的说明书则未出现有关儿童的用药信息，医师只能凭经验用药，无据可依。

表1 门诊常见超说明书用药目录

3.2 门诊超说明书用药分级管理的探讨

超说明书用药现象在实际临床中普遍存在。超说明书用药有其合理性，它是对某些疾病治疗的探索，是临床实践经验的集结，但超说明书用药给患者和医务人员带来的风险远高于按说明书用药，我国至今尚未有超说明书用药或药品未注册用法的专项管理法规发布，一旦对患者造成不良损害后果，医师超说明书用药行为往往作违法处理[8]。因此，我国《超说明书用药专家共识》指出，超说明书用药必须有充分的循证医学证据支持[9]，以保障医患合法权益。

本研究将调研发现的门诊常用超说明书用药汇总成目录，并按照循证证据强弱拟定分级管理草案，并在门诊药房工作中开展应用，为门诊药师的处方审核，尤其在判断超说明书用药合理性方面提供循证依据参考，保障患者用药安全。

对于A、B级，此类超说明书用药证据可靠[9]。美国、德国、日本等国家已有超说明书用药相关立法，并允许合理的超说明书用药[10]。其中美国FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”[9]。A级、B级处方属于合理用药，药师予以审核通过。

C级，有RCT试验证据支持的超说明书用药，证据可靠性较高[9]。医师应充分了解C级处方对适应证及患者身心条件的具体要求，及可能带来的不良反应，权衡利弊后，决定是否使用。此类处方属于合理用药，药师予以审核通过。

D级，证据有一定可靠性或可靠性差[9]，此类用药对患者的不良影响不能确定。如：应用左甲状腺素治疗甲状腺功能减退，50 μg/次，2～3次/d口服，不符合药品说明书及相关指南推荐1次/d的用法[11]。医师应尽量避免此类处方，如不可避免，应在病历中注明用药原因，如实告知患者采用超说明书用法的理由与目的、治疗步骤、估计的预后情况、注意事项以及可能出现的危险。并以书面形式告知患者本药品未注册用法的有关事项，在患者表示理解同意后，签署知情同意书。药师收到患者确认并签字的《超说明书用药知情同意书》后，方可审核通过。

X级，此类超说明书用药可能或确定对患者的不良影响大。如为妊娠高血压患者开具血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂类降血压药物，此类药物可影响胎儿发育、甚至死亡。此类处方属于不合理用药，禁止医师开具此类处方，药师对该类处方审核不予通过，并通知医师修改处方。

综上所述，在政府尚未出台相关法律规定的背景下，面对频发的因超说明书用药引起的医疗事件，我国医疗工作者应积极落实并改进医院内部的超说明书用药管理制度和流程，应重视并充分参考循证医学依据。基于上述观点，本研究对我院门诊超说明书用药情况进行调研，建立门诊超说明书用药目录，拟定分级管理草案，为门诊药师审方时提供循证医学证据参考，促进医疗安全。

[1] American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses [J].Am J Hosp Pharm,1992,49(8):2006-2008.

[2] 赵志刚,费宇彤.药品超说明书使用循证评价[M].北京:中国协和医科大学出版社,2015:3-63.

[3] 葛饮南,邵蓉,谢金平.医院“超说明书用药”管理与应对流程初探[J].中国药事,2013,27(5):544-547.

[4] 韩吉,梁宇,姜明燕.我院超说明书用药情况分析与分级管理[J].中国药房,2013,24(14):1318-1320.

[5] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会,中华医学会皮肤性病学会真菌学组.黏膜念珠菌病治疗指南[J].中国真菌学杂志,2011,6(4):232-235.

[6] 中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论坛”专家组.念珠菌病诊断与治疗:专家共识[J].中国感染与化疗杂志,2011,11(2):81-89.

[7] Kimland E,Odlind V.Off-label drug use in padiatric patients[J].Clinical Pharmacology & Therapeuti cs,2012,91(5):796-801.

[8] 邵振,卢军锋.超药品说明书用药的相关法律责任问题研究[J].中国卫生法制,2010,18(6):16-19.

[9] 中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组.超说明书用药专家共识[J].药物不良反应杂志,2015,17(2):101-103.

[10] 张伶俐,李幼平,曾力楠,等.15国超说明书用药政策的循证评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(4):426-435.

[11] 中华医学会内分泌学分会,中国甲状腺疾病诊治指南编写组.甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症[J].中华内科杂志,2007,46(11):967-971.

本文编辑：马宏宇

Analysis and Classfication Management of Off-label Use of Drugs in Outpatients in a Hospital

He Jia-wei1, Liu Bing1, Xu Pei-ru2,3
(1.Department of Pharmacy, The First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830054, China;
2. Department of Pediatrics, The First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830054, China;
3.Evidence-based Medicine Research Institute of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Urumqi 830054, China)

Objective：To provide reference data for the standardized management of off-label use of drugs in outpatients in The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University.Methods：A total of 603 700 prescriptions for outpatients in this hospital from November 2014 to October 2015 were screened for offlabel use of drugs. Referring to the information such as drug instructions, the guidelines and documents in journals, the prescriptions were analyzed and summarized according to indication, dosage, frequency, administration route and applicable people (gender, age). According to the evidence-based basis and the actual situation of this hospital, the classifcation management draft and the catalogue of common off-label use in outpatient were made and applied to practice in the dispensary for outpatients.Results：There were 14 352 prescriptions with off-label use, which accounted for 2.38% of the total prescriptions.Conclusion：Off-label use should take into account the evidencebased medical basis, and the establishment of classifcation management draft and catalogue of common off-label use in may provide a certain reference for pharmacist on prescription checking.

Off-label Use; Classifcation Management; Outpatient Service

R969.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.009

2016 - 10 - 14

新疆医科大学第一附属医院院内管理课题基金（2014SKQN03）

何家伟，男，硕士，药师。研究方向：医院药学。E-mail：hjw8087803@sina.com

徐佩茹，女，主任医师，教授，博士生导师。研究方向：小儿呼吸、营养性疾病。E-mail：252611797@qq.com