慢性完全闭塞病变中“顽固的近端纤维帽”的治疗策略

贾若飞 朱华刚 李响 杨铎 孟帅 金泽宁

·经验交流·

慢性完全闭塞病变中“顽固的近端纤维帽”的治疗策略

贾若飞 朱华刚 李响 杨铎 孟帅 金泽宁

慢性完全闭塞病变； 近端纤维帽； 控制性正向-逆向内膜下寻径

目前随着我国冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的逐步增多，作为治疗冠心病有效手段之一，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)数量也日趋增长。及时有效地对患者缺血相关血管进行血运重建，可有效缓解心绞痛的发生，同时大幅度降低不良心血管事件的发生率。冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)PCI难度大、失败率高，并发症发生率高[1]。如何能够依靠手术技术水平和新器械的更新进步来进一步提高CTO病变的手术成功率是目前PCI术的研究热点[2-4]。本文针对CTO病变中“顽固的近端纤维帽”提出系统性的治疗策略，并附病例报告1例。

1 “顽固的近端纤维帽”定义

“顽固的近端纤维帽”是指以下几种情况：(1)闭塞病变近端纤维帽斑块富含钙化成分，致使导丝、球囊很难穿透，无法进入闭塞病变段；(2)近端纤维帽位置模糊，无法确认准确的闭塞段近端位置。

2 导丝通过，支架、球囊无法通过时的基本技巧

当导丝顺利通过闭塞段到达远端真腔，而球囊及支架无法通过时，可以通过增加器械输送支撑力及减小器械间的摩擦力来解决这一问题，包括：(1)应用外径更小，通过性更好的球囊；(2)应用双导丝技术，减小器械间摩擦力；(3)使用增加指引导管支撑力的方法，包括换用强支撑力指引导管，应用球囊锚定技术，应用子母延长导管等方法。

3 导丝或支架、球囊无法通过近端纤维帽时的进阶技巧

“Move the cap”和“Scratch and go”技术[5]：当闭塞病变近端纤维帽斑块富含钙化成分，致使导丝很难穿透，无法进入闭塞病变段，或者近端纤维帽位置模糊，无法确认准确的闭塞段近端位置时，可以通过走行内膜下绕开内膜内的斑块，从而起到“移除斑块”的目的。具体步骤如下：(1)正向及逆向导丝均到达闭塞段近、远端(图1A)；(2)应用同血管等径球囊高压扩张病变近端，撕裂内膜(打磨步骤，图1B)；(3)增加导丝头端弯度的半径和角度，在微导管支撑下将导丝送入内膜下(图1C)；(4)正向导丝在内膜下打圈向前推送(图1D)；(5)于正向内膜下行反向控制性正向-逆向内膜下寻径(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART)，正向内膜下插入Guidezilla延长导管，逆向导丝进入延长导管完成体外化(图1E)。

4 病例报告1例

4.1 临床资料

患者 男，45岁，主诉为“突发胸痛半年，活动后胸痛1个月”。患者半年前诊断为急性下壁心肌梗死，未行血运重建术，予强化药物治疗。此次因活动后胸痛1个月就诊，诊断为不稳定型心绞痛(braunwald ⅡB类)、陈旧性下壁心肌梗死。既往2型糖尿病病史5年，血糖控制不佳，空腹血糖波动在7～9 mmol/L。无高血压病史。既往吸烟史25年。入院查体：心率65次/min，血压135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺查体未见明显异常。入院心电图示：窦性心律，心率65次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波。超声心动图示：左心室射血分数63%，左心室下壁心肌可见室壁运动减弱。入院实验室检查未见明显异常。冠状动脉造影示：左前降支中段100%闭塞，右冠状动脉(right coronary artery，RCA)近段100%闭塞(图2A、2B)。首次行PCI术开通左前降支病变(图2C)。

此次拟开通RCA病变，过程如下：首先行造影，根据病变纤维帽形态、闭塞长度、靶血管条件和侧支循环条件，决定采用逆向途径开通病变，将Sion blue导丝经左前降支-间隔支-后降支送至RCA闭塞段远端，推送150 cm Cosair微导管至闭塞段远端(图2D)。逆向导丝尝试应用Fielder XT、Pilot200、Gaia2、Conquest Pro均无法通过闭塞段，尝试正向采用“Move the cap”和“Scratch and go”技术处理病变。正向应用2.5 mm球囊扩张撕裂内膜，应用导丝及微导管进入内膜下(图2E)，应用2.0 mm球囊行反向CART，内膜下插入Guidezilla导管(图2F)，完成体外化及最终支架置入(图2G、2H)。患者于术后第3天出院，目前门诊随访半年，胸痛、胸闷症状较前明显缓解，规律服药，未发生不良心血管事件。4.2 讨论

“Move the cap”和“Scratch and go”技术是由Vo等[5]于2016年首次报道，其本质是利用球囊撕裂纤维帽近端的内膜，利用微导管及头端硬度高的导丝穿入内膜下，绕过近端纤维帽后经正向夹层再进入技术或反向技术返回血管真腔，完成手术。

就本病例而言，患者RCA闭塞病变近端纤维帽模糊，闭塞段长度大于20 mm，远端靶血管条件较好，有可见的侧支循环，根据CTO病变杂交公式，我们决定直接采用逆向方法尝试开通CTO病变，但遗憾的是，尖端硬度为9 g的Conquest Pro导丝仍无法逆向穿透病变远端纤维帽。因此，我们决定转移策略，开始针对病变近端纤维帽“展开进攻”。但棘手的是，近端纤维帽近端并无边支血管，无法应用血管内超声指导寻找穿刺点。因此，决定直接采用“Move the cap”技术绕过近端纤维帽，首先应用球囊扩张撕裂血管内膜，将导丝头端塑形为3 mm、60°，在微导管支撑下成功将导丝送入内膜下，并最终利用反向CART技术完成手术。多项研究证实，在无边支血管发出的一段内膜下置入支架，其安全性可以得到保证，并大大提高手术效率及成功率[3,6]。在处理复杂CTO病变时，适时开拓思路，灵活处理病变，掌握多项技术，可以显著提高手术成功率。

CART，控制性正向-逆向内膜下寻径

本病例是当导丝无法通过近端纤维帽时应用“Move the cap”技术，而这种技术同样可以应用在球囊无法通过时的情况。当导丝成功通过闭塞病变时，导致手术失败的最常见原因就是球囊及后续器械无法通过[7]。利用“Move the cap”技术将导丝绕过坚硬的纤维帽，进入内膜下后可后续带来两种解决方案：(1)内膜下斑块重塑[6]；(2)上文提到的再进入血管真腔。内膜下斑块重塑是通过扩张内膜下结构，从而从外部改变坚硬的纤维帽结构，为后续从内膜下输送器械，绕过病变打下基础。

当然，该技术也存在一定的局限性，当纤维帽近端没有病变，管腔完全正常，尤其管腔较大时，很难轻易将导丝送入内膜下，此时往往需要首先应用与管腔大小相匹配的球囊扩张，完成“打磨”步骤，进而根据血管内径大小调整导丝头端塑形长度及角度，才能尝试成功送入内膜下。另外，当纤维帽近端存在管腔粗大的边支时，不适宜应用该技术，以防丢失边支血管。

5 小结

冠状动脉CTO病变是PCI的最后一座堡垒，导丝及后续器械无法通过闭塞病变是PCI失败的最主要原因。以上是首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心针对临床中常遇到的“顽固的近端纤维帽”的情况提出的一些实用的解决方法，希望能给大家带来帮助。

[1] Kimura M, Katoh O, Tsuchikane E, et al. The efficacy of a bilateral approach for treating lesions with chronic total occlusions the CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking) registry. JACC Cardiovasc Intervent, 2009, 2(11):1135-1141.

[2] Thompson CA, Jayne JE, Robb JF, et al. Retrograde techniques and the impact of operator volume on percutaneous intervention for coronary chronic total occlusions an early U.S. experience. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(9):834-842.

[3] Whitlow PL, Burke MN, Lombardi WL, et al. Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques: Results of the FAST-CTOs (facilitated antegrade steering technique in chronic total occlusions) trial. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(4):393-401.

[4] Christopoulos G, Menon RV, Karmpaliotis D, et al. The efficacy and safety of the “hybrid” approach to coronary chronic total occlusions: Insights from a contemporary multicenter US registry and comparison with prior studies. J Invasive Cardiol, 2014, 26(9): 427-432.

[5] Vo MN, Karmpaliotis D, Brilakis ES. “Move the cap” technique for ambiguous or impenetrable proximal cap of coronary total occlusion. Catheter Cardiovasc Interv, 2016, 87(4):742-748.

[6] Vo MN, Ravandi A, Grantham JA. Subintimal space plaque modification for “balloon-uncrossable” chronic total occlusions. J Invasive Cardiol, 2014, 26(10):E133-E136.

[7] Stone GW, Reifart NJ, Moussa I, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: A consensus document: Part II. Circulation, 2005, 112(16):2530-2537.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.010

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心

金泽宁，Email：jinzening@hotmail.com

R541.4

2016-07-19)