左回旋支支架置入术中支架脱载并嵌顿于桡动脉1例

李燕伟 孔令秋 殷拥军 伍洲 张宏才 赵珏 聂谦 许勇

·病例报告·

左回旋支支架置入术中支架脱载并嵌顿于桡动脉1例

李燕伟 孔令秋 殷拥军 伍洲 张宏才 赵珏 聂谦 许勇

支架脱载； 支架嵌顿； 支架置入术； 左回旋支； 桡动脉

1 临床资料

患者 女，79岁，因“反复胸闷、胸痛1年多”于2016年5月20日入成都中医药大学附属医院心内科。患者入院前1年活动后胸闷、胸痛，经休息可缓解，后反复发作，每次经休息或含服“速效救心丸”后缓解。入院后血常规、生化等检查未见明显异常。心电图示：窦性心律，心率76次/min，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联T波低平或倒置，V2～V6导联ST段压低伴T波双向(图1)。超声心动图示：二、三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能稍低。X线胸片示：心界不大，双肺未见明显异常。排除手术禁忌后，行冠状动脉造影示：左回旋支中段可见80%节段性偏心性狭窄(图2)，右冠状动脉中段可见60%节段性偏心性狭窄，后降支开口可见60%节段性偏心性狭窄，拟行左回旋支支架置入术。

图1 患者入院心电图示广泛ST段压低伴T波低平、倒置

术中选择JL 4.0指引导管，两根BMW导丝送至左回旋支远端后，使用2.5 mm×15 mm Sprinter球囊进行预扩张。其后选择3.0 mm×24 mm Excel支架试图通过左回旋支病变处，反复尝试后支架均无法通过病变。拟将支架退入指引导管时，发现支架远端已脱载于指引导管开口与左主干内，多次尝试均无法退出及推送，球囊亦无法再次送入支架。因圈套失败，反复尝试小球囊扩张回拉法、双导丝缠绕法均未奏效。故尝试将支架与指引导管一并取出，当支架退至桡动脉处时，阻力增加。透视示支架远端嵌顿于桡动脉处，近端则已退至桡动脉鞘管内。尝试加力拖拽，患者手臂疼痛明显。遂先退出桡动脉鞘管。此时支架近端已退出体外，远端仍嵌顿于桡动脉无法取出(图3)。考虑患者左回旋支已行球囊扩张术，为避免急性血栓形成，立即使用止血带将右侧桡动脉加压包扎，并穿刺左侧桡动脉继续完成左回旋支支架置入术。术后即刻请血管外科行右侧桡动脉切开并取出嵌顿的支架。患者病情稳定后出院。在院外坚持冠心病二级预防，随访至今。患者未诉特殊不适。多次复查桡动脉超声未见血管狭窄、闭塞。

图2 冠状动脉造影示左回旋支中段80%节段性偏心性狭窄(白箭头所示) 图3 将桡动脉鞘管退出后，支架近端已退出体外(黑箭头所示)，远端仍嵌顿于桡动脉无法取出(白箭头所示)

2 讨论

支架置入术中支架脱载指的是支架释放前出现支架与球囊分离，致使支架嵌顿于冠状动脉内或脱落至外周动脉的并发症。随着冠状动脉旋磨等广泛应用，支架脱载的发生率已明显下降[1]，但若处理不当仍会引起致命后果。导致支架脱载的原因包括患者因素(血管扭曲、病变钙化)、器械因素(支架本身与球囊镶嵌不紧、导管支撑不够)和术者因素(预扩张不充分或直接置入支架、支架回撤途中导管与冠状动脉不同轴)三个方面[2]。多数支架脱载可通过器械取出或就地释放，回收术中嵌顿于桡动脉较为罕见。

本例患者支架脱载可能是下列因素综合导致：(1)术者阅读造影图像时，对左回旋支病变评估不充分。患者左回旋支与左主干所成角度大，术中所选JL 4.0指引导管支撑力不够。(2)指引导管与左回旋支同轴性差，致使脱载支架回撤途中嵌顿于指引导管口，无法回撤及推送。术中曾反复尝试球囊扩张回拉法、双导丝缠绕法、圈套器捕捞法等，均因支架与指引导管嵌顿牢固而失败。因支架横跨左主干及左回旋支，部分已伸入主动脉窦，且支架直径较小，无法原位释放或球囊挤压贴壁，故选择将指引导管、脱载支架等装置整体退出冠状动脉，以规避左主干急性血栓等致命事件。当指引导管及支架回撤至桡动脉时，随着血管直径逐渐变细而阻力增加。当指引导管已退回至桡动脉穿刺鞘管后，加压回撤支架时，患者开始诉前臂胀痛。X线透视显示支架已拉长、变形，远端嵌顿于桡动脉。因左回旋支已行球囊扩张术，为避免处理支架脱载延误时机而导致冠状动脉内血栓形成，故选择加压包扎右侧桡动脉，穿刺左侧桡动脉继续行左回旋支支架置入术。术毕邀请血管外科行桡动脉切开并取出嵌顿支架。

本例支架脱载的处理有以下经验可供借鉴：(1)解剖上，左回旋支相对于左前降支而言，与左主干成角更大，走行更为迂曲，在支架置入术中应尽可能选择支撑力足够强的指引导管；(2)支架、球囊等装置在退出冠状动脉时，应保持指引导管的同轴性，减少回撤阻力及嵌顿可能；(3)并非所有类型的冠状动脉钙化均能在X线上有所体现，对于球囊预扩张时显示血管硬化的，更应充分扩张甚至选择旋磨后再置入支架，以尽量减少支架推送时的阻力[3]；(4)对于脱载于冠状动脉内的支架，应尽可能将其收回体外；(5)选择原位释放或使用球囊挤压贴壁时，应充分权衡血栓风险，必要时可在术后借助血管内超声等判断贴壁情况。如本例患者，当脱载支架已回撤至外周动脉时，则应把关注重点自并发症处理转移至病变血管的处理，以避免冠状动脉急性闭塞，造成血流动力学不稳定等严重后果。

[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会, 等. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016). 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.

[2] 李拥军. 经皮冠状动脉介入治疗的并发症. 中国介入心脏病学杂志, 2016, 24(1):55-57.

[3] 刘健, 席晓霞, 王伟民, 等. 冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23(10):550-554.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.013

国家自然科学基金青年科学基金项目(81603615)

610072 四川成都，成都中医药大学附属医院心内科

孔令秋，Email：klq521@163.com

R541.4

2016-09-12)