GuidezillaTM延长导管在经皮冠状动脉介入治疗中的应用观察

高好考 王琼 张东伟 周景昱 李成祥

·临床研究·

GuidezillaTM延长导管在经皮冠状动脉介入治疗中的应用观察

高好考 王琼 张东伟 周景昱 李成祥

目的 评估复杂冠状动脉病变行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)过程中，球囊或支架难以通过时补救性应用GuidezillaTM延长导管的有效性和安全性。方法 选取2015年1月至2016年1月第四军医大学西京医院收治的10例复杂冠状动脉病变行PCI术患者，因术中球囊或支架难以通过，补救性应用GuidezillaTM延长导管支撑下辅助球囊或支架到达病变处完成手术。观察PCI术成功率、并发症以及随访6个月的主要不良心脏事件(包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血运重建)的发生情况。结果 10例患者中，2例为GuidezillaTM延长导管辅助球囊通过，8例为辅助支架通过。所有患者在GuidezillaTM延长导管辅助下都成功完成PCI，成功率100%，术后靶血管TIMI血流均为Ⅲ级，残余狭窄<20%。1例术中发生心绞痛，对症治疗后好转。所有患者无血管夹层或破裂、急性支架内血栓、导丝所致的穿孔和心脏压塞等事件发生。所有患者随访6个月无不良心脏事件发生。结论 利用GuidezillaTM延长导管在增强支撑力作用下辅助球囊和支架到达冠状动脉病变部位，手术成功率高，并发症发生率低，近期疗效满意。

复杂冠状动脉病变； 经皮冠状动脉介入治疗； GuidezillaTM延长导管

桡动脉入径因患者依从性好、出血并发症少、创伤小、缩短住院时间等优点，现已成为国内外众多医院经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的首选入径。但经桡动脉PCI也存在一定的局限性，在处理严重钙化、近端扭曲或慢性闭塞等复杂冠状动脉病变时，指引导管支撑力不足而导致球囊或支架不能成功到达靶病变区域，甚至发生支架变形或脱载。在原有指引导管及导丝的基础上，PCI介入医师应用多种方法进一步提高指引导管支撑力，如双导丝技术、球囊锚定技术、子母导管技术、5 in 6双导管技术等，但仍然存在一些问题，如导丝缠绕、锚定血管损伤、冠状动脉穿孔、夹层撕裂、较小的内径影响多器械操作等[1-3]。GuidezillaTM延长导管是一种能与6 F指引导管兼容的单腔快速交换导管，在使用6 F指引导管的情况下，不仅可以更方便有效地增强支撑力，同时该技术保留了冠状动脉内初始时置入的钢丝，避免了某些情况下重新进入钢丝时误入血管夹层的风险(特别是在球囊扩张后)。本研究评估2015年1月至2016年1月第四军医大学西京医院收治的10例复杂冠状动脉病变患者行PCI过程中，在球囊或支架难以通过时补救性应用GuidezillaTM延长导管的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2016年1月第四军医大学西京医院收治的10例复杂冠状动脉病变行PCI术患者，因术中球囊或支架难以通过，补救性应用GuidezillaTM延长导管支撑下辅助球囊或支架到达病变处完成手术。10例患者的平均年龄(59.5±13.5)岁，其中男7例，既往高血压病史8例，糖尿病史4例，吸烟史7例，冠心病史10例。术前诊断为急性冠状动脉综合征7例，稳定型心绞痛3例。所有患者术前均给予双联抗血小板治疗，同时给予抗心肌缺血、扩冠、改善心肌重构等治疗。补救性应用GuidezillaTM延长导管处理病变情况：左前降支(LAD)4例，其中慢性完全闭塞病变2例，钙化扭曲病变2例；左回旋支(LCX)2例，均为钙化扭曲病变；右冠状动脉(RCA)4例，其中慢性完全闭塞病变3例，钙化扭曲病变1例。所有处理血管直径均>2.5 mm。1.2 GuidezillaTM延长导管操作方法

所有患者术前口服氯吡格雷和阿司匹林各300 mg，术后口服氯吡格雷75 mg、每日1次，阿司匹林100 mg、每日1次(胃溃疡出血病史者只服用氯吡格雷)。手术方式首选经桡动脉入径，常规采用6 F指引导管。GuidezillaTM延长导管的具体操作过程如下：(1)PCI术中指引导管和导丝到位后，固定导丝并将GuidezillaTM延长导管无创头端装载到导丝上，然后推送延长导管，使其通过止血阀进入指引导管；(2)在X线透视下，将GuidezillaTM延长导管推过指引导管远端，使其进入血管的相应位置，可通过标记带准确观察判断导管位置；(3)与基本PCI操作相似，重新在钢丝上装载下一步治疗器械(通常是球囊或支架)，推送器械使其通过指引导管和GuidezillaTM延长导管，到达需治疗的血管病变段；(4)完成介入治疗后，可由助手或术者右手固定指引钢丝，左手先将GuidezillaTM延长导管撤出冠状动脉至冠状动脉开口或指引导管内，完成最后的造影，确认治疗结果后撤出指引钢丝及指引导管。

1.3 PCI成功标准

术中均成功置入支架，术后靶血管TIMI血流Ⅲ级，残余狭窄<20%；无明显夹层分离和血栓形成并发症；术后无心肌酶升高、急性心肌梗死、支架内血栓等发生。

1.4 随访

所有患者均进行门诊或电话随访6个月，观察主要不良心脏事件(包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血运重建)的发生情况。

2 结果

2.1 PCI成功率

所有病变血管均成功放置导丝，仅在LAD严重钙化1例和RCA严重扭曲1例中补救性应用GuidezillaTM延长导管辅助球囊通过，其余8例均为辅助支架通过。10例患者在GuidezillaTM延长导管辅助下均成功完成PCI，成功率100%，术后靶血管TIMI血流均为Ⅲ级，残余狭窄<20%。

2.2 并发症发生情况

所有患者术中及术后住院期间无死亡和急性心肌梗死，1例在GuidezillaTM延长导管辅助过程中发生心绞痛，给予对症治疗及将GuidezillaTM延长导管退至指引导管内，症状改善。GuidezillaTM延长导管在进退过程中均未发生血管夹层或破裂。无急性支架内血栓、导丝所致的穿孔和心脏压塞等事件发生。均未出现需紧急外科手术治疗的血管并发症。

2.3 随访情况

随访6个月，所有患者均无死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血运重建等事件发生。

2.4 1例LAD病变处理中GuidezillaTM延长导管的应用

该例患者冠状动脉造影结果示，RCA近-中段90%狭窄，远段60%狭窄。LAD和LCX均可见钙化，LAD自根部狭窄，近-中段95%狭窄，中-远段90%狭窄；对角支90%狭窄，远端血流略缓慢；LCX近段70%狭窄，中-远段80%狭窄(图1A、1B)。第一次PCI选择处理RCA病变，置入2枚药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)，血流通畅(图1C、1D)。5 d后择期处理LAD病变。

LAD，左前降支；LCX，左回旋支；RCA，右冠状动脉

LAD病变处理中GuidezillaTM延长导管的应用：(1)选用6 F EBU 3.5(美敦力公司，美国)指引导管。造影可见左冠状动脉钙化较明显，LAD近-中段95%狭窄，中-远段90%狭窄，对角支90%狭窄；血流略缓慢(图2A、2B)。(2)Runthrough NS(泰尔茂公司，日本)放置在LAD中；BMW(雅培公司，美国)放置在对角支，近-中段病变较重，因此用2.0 mm×20 mm顺应性球囊预扩张LAD近段，扩张后球囊不能通过中-远段病变，选用1.5 mm×15 mm顺应性球囊扩张LAD中-远段(图2C、2D)。(3)随后应用2.5 mm×20 mm顺应性球囊扩张LAD近-中段，可见夹层形成，支架不能通过(图2E、2F)。(4)以直径1.25 mm旋磨头(波科公司，美国)挽救性旋磨LAD病变，18×104r/min共40 s；术中可见慢血流，给予硝普钠200 μg，血流明显改善，旋磨后LAD中-远段置入2.5 mm×18 mm DES支架，但LAD近-中段支架不能通过(图2G)。(5)多次尝试失败后选用GuidezillaTM延长导管(波科公司，美国)提供支撑力，GuidezillaTM延长导管经6 F EBU指引导管送入，其远端记号标准离导管口10～15 mm，随后在其支撑下送入2.5 mm×15 mm非顺应性高压球囊到达病变处，并以20 atm(1 atm=101.325 kPa)进行扩张，扩张后球囊退出，并在GuidezillaTM延长导管辅助下，送2.5 mm×18 mm DES支架到病变部位后，退出延长导管至指引导管内，支架以18 atm扩张(图2H、2I)。(6)随后将3.5 mm×23 mm DES支架放置在左主干(LM)-LAD，并用非顺应性高压球囊10 atm扩张，最后不同体位影像结果显示无明显残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级(图2J、2K、2L)。

3 讨论

与传统的双导丝技术、单纯球囊锚定技术、5 in 6双导管技术相比，GuidezillaTM延长导管通过操纵指引导管增加支撑力，为病变部位提供了额外的导引支撑力和通路，从而达到输送器械的目的。对于近段存在重度钙化、管腔不规则及血管迂曲患者可能有更大的获益。本研究在10例复杂冠状动脉病变患者PCI过程中应用GuidezillaTM延长导管辅助球囊或支架到达病变处，其中慢性完全闭塞病变5例，钙化扭曲病变5例。慢性完全闭塞病变往往合并迂曲、钙化、弥漫病变以及远端病变，这些都会增加导丝以及后续球囊和支架通过的难度。GuidezillaTM延长导管巧妙的结构设计提高了复杂病变、钙化-弥漫、血管迂曲、远端病变的PCI成功率：(1)GuidezillaTM延长导管具有较小的0.066 in(1.68 mm)的外径，在使用6 F指引导管的情况下更为便利及有效，同时具有较大的0.057 in(1.45 mm)的内径，使其能更加稳定地输送介入治疗器械；(2)GuidezillaTM延长导管具有优异的推送性，与推送杆由不锈钢海波管构成及指引导管由钢丝编织网和聚合物结构构成有关，增强了推送性和抗折性；(3)GuidezillaTM延长导管外表面的亲水涂层减小了摩擦，提高了通过复杂、迂曲病变的可输送性。

尽管GuidezillaTM延长导管具有较多的优势，但在操作中仍要小心避免夹层不良事件发生[4]。本研究组在处理病变过程中总结的经验：(1)GuidezillaTM延长导管头端突出，指引导管的长度最好控制在10～15 mm内，超过长度越长，系统的整体支撑力就越强，进一步推送GuidezillaTM器械可能会导致导引导管段在指引导管外部和妨碍器械退出。(2)如果在操纵器械的过程中遇到较强的阻力，则不要强行通过，首先应确定存在阻力的原因，然后再继续操作。排除阻力原因后，推送仍困难，可应用双导丝增加支撑力。(3)在操作过程中，指引导管应尽量保持在冠状动脉开口部位以提供足够的支撑，确保GuidezillaTM延长导管的推送。在某些特定病变中，如近段血管扭曲、钙化的节段，近端血管存在支架时，深插GuidezillaTM延长导管可跨过病变段或支架，后者可提供非常强的支撑力，同时为治疗器械的通过建立一条通顺的轨道。(4)在GuidezillaTM延长导管进入靶病变处时应观察患者血压、心率等血流动力学指标，防止GuidezillaTM延长导管影响冠状动脉血流。(5)推送GuidezillaTM延长导管时可能会使指引钢丝进一步深插，产生冠状动脉穿孔的潜在风险，同时撤出GuidezillaTM延长导管时有可能将冠状动脉内的指引钢丝带出，应时刻注意导丝远端位置。(6)GuidezillaTM延长导管操作中最为关键的是，需要谨记冠状动脉内深插有造成夹层撕裂的风险，应在透视下仔细、缓慢地操作。

LAD，左前降支；LM，左主干；DES，药物洗脱支架

综上所述，复杂冠状动脉病变经桡动脉入径行PCI时，一旦出现因指引导管支撑力不足、球囊或支架无法到达靶病变部位时，GuidezillaTM延长导管技术可安全、有效地解决指引导管系统支撑力不足的问题，缩短了手术过程，减少并发症，可在临床上进一步推广应用。

[1] Papayannis AC, Michael TT, Brilakis ES. Challenges associated with use of the GuideLiner catheter in percutaneous coronary interventions. J Invasive Cardiol, 2012, 24(7):370-371.

[2] Chang YC, Fang HY, Chen TH, et al. Left main coronary artery bidirectional dissection caused by ejection of GuideLiner catheter from the guiding catheter. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 82(3):E215-E220.

[3] Seto A, Kern M. The GuideLiner: keeping your procedure on track or derailing it? Catheter CardiovascInterv, 2012, 80(3):451-452.

[4] Waggoner T, Desai H, Sanghvi K. A unique complication of the Guidezilla guide extension support catheter and the risk of stent stripping in intervention and edovasculaar interventions. Indian Heart J, 2015, 67(4):381-384.

Clinical efficacy and safety of GuidezillaTMguide extension catheter application during difficult coronary percutaneous coronary intervention procedure

GAOHao-kao,WANGQiong,ZHANGDong-wei,ZHOUJing-yu,LICheng-xiang.DepartmentofCardiology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710021,China

LICheng-xiang，Email：lichx1@163.com

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of GuidezillaTMguide extension catheter which provide extra guidance support for equipment delivery during difficult coronary percutaneous coronary intervention(PCI) procedure. Methods There were totally 10 patients with coronary hear diseases including 7 cases of ACS and 3 cases of stable angina pectoris included in this study. GuidezillaTMguide extension catheters were used in 5 CTO cases and in 5 calcified and tortuous lesion cases. The PCI success rate, incidence of complications and 6-month-follow up data were observed. Results In 8 cases, the GuidezillaTMguide extension catheters were used for the delivery of stents to the intended lesion segments and in another 2 cases, the extension catheters were used for balloons delivery. PCI success rate was 100%. One patient had angina during PCI operation. No dissection was recorded and no acute myocardial infarction occurred. During 6 months of follow-up，there was no major adverse cardiac event (MACE). Conclusions The use of GuidezillaTMguide extension catheter can shorten the procedural time and ensure overall procedural success with reduced complication rate for complicated coronary lesions.

Complex coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention; GuidezillaTMsupport extension catheter

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.004

国家自然科学基金项目(81670229、81570120)

710021 陕西西安，第四军医大学西京医院心脏内科

李成祥，Email：lichx1@163.com

R541.4

2016-07-22)