EnSite NavXTM系统指引下X线零曝光经导管射频消融治疗典型心房扑动

马可忠 周汉云 杨峰 余铭 刘文卫 李兴会 钟承 张红申

·临床研究·

EnSite NavXTM系统指引下X线零曝光经导管射频消融治疗典型心房扑动

马可忠 周汉云 杨峰 余铭 刘文卫 李兴会 钟承 张红申

目的 探讨EnSite NavXTM系统指引下X线零曝光经导管射频消融治疗典型心房扑动的可行性和安全性。方法 纳入2013年9月至2016年6月在襄阳市中心医院接受经导管射频消融治疗的典型心房扑动患者18例。18例患者经超声心动图检查均无心脏血管结构异常。所有患者均在EnSite NavXTM系统指引下实施X线零曝光电生理检查和经导管射频消融治疗。观察射频消融后三尖瓣达到双向阻滞及补充的射频消融次数、手术时间、术中及术后近期并发症情况、术后30～90 d心房扑动复发情况。结果 所有患者经导管射频消融均成功，其中10例(10/18)为沿设计消融线一次射频消融后即达到双向阻滞，5例(5/18)第二次补点消融达到双向阻滞，3例(3/18)第三次补点消融达到双向阻滞。手术时间为(118.36±42.25)min，未发生射频消融相关并发症，随访30～90 d无复发。结论 EnSite NavXTM系统引导下X线零曝光经导管射频消融治疗典型心房扑动安全可行。

心房扑动； 射频消融； X线

典型心房扑动是环绕三尖瓣环逆时钟方向或顺时钟方向折返引起的心律失常，目前常用的消融方法是心房扑动发作时在右心房电激动顺序标测明确机制后射频消融三尖瓣至下腔静脉峡部。在二维电生理时期，在X线引导下经右侧心腔置入多种导管电极，明确电生理机制后，X线引导结合心腔内心电图实施经导管射频消融。在三维电生理时期，通过三维心脏电生理及解剖借助少量X线曝光，使典型心房扑动经导管射频消融更易于实施，达到满意的临床效果[1]。襄阳市中心医院尝试在EnSite NavXTM系统指引下X线零曝光实施电生理检查和经导管射频消融治疗，探讨该方法的可行性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2013 年9月至2016年6月在襄阳市中心医院心内科住院接受经导管射频消融治疗典型心房扑动的患者18例，其中男12例(66.7%)，年龄27.0～72.0(44.2±15.3)岁。18例患者中合并高血压病9例(9/18)，糖尿病4例(4/18)。18例患者经超声心动图检查均无明显心血管结构异常。所有患者发作心房扑动的病史为1个月至2年，其中阵发性心房扑动12例(12/18)，持续性心房扑动6例(6/18)。发作心房扑动时心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置或负正双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向，诊断为典型心房扑动。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 术前停用除β阻滞药以外的抗心律失常药物至少3个半衰期，连续3 d使用低分子肝素抗凝，口服华法林抗凝患者停用华法林。术前48 h内行食管超声心动图检查排除左心房及左心耳内血栓，常规实施动态心电图检查以评估心率。所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2.2 电生理检查 患者平卧位，粘贴EnSite NavXTM系统体表电极，局麻后穿刺右侧股静脉置入2根8 F血管鞘，选用可控弯10极冠状窦电极导管(圣犹达，美国)，以体表电极为参考在EnSite NavXTM系统引导下置入导管。当导管出鞘进入静脉血管后，采集导管在血管至心腔的移动轨迹，建立静脉血管入径。导管进入心房后，电生理记录仪记录到心房信号，导管在右心房建立三维大致模型，送导管至冠状窦。选用6孔或12孔冷盐水灌注射频消融导管(圣犹达)，沿建立的静脉血管入径送至右心房，建立精细三维模型，记录三尖瓣环位置、三尖瓣峡部及下腔静脉开口。对正在发作心房扑动的患者直接进行电激动标测；未发作心房扑动的患者，多个部位多种刺激心房诱发心房扑动。在心房扑动发作时，以冠状窦一个稳定信号的房波做参考(图1)，进行电激动标测，建立心房三维电激动图，最后在三尖瓣峡部进行拖带，证实为典型心房扑动的机制。

图1 心房扑动发作时激动标测图

1.2.3 经导管射频消融 在EnSite NavXTM系统指引下，于峡部三尖瓣处及峡部下腔静脉开口设计消融线(图2)，预设能量35～40 W，温度43℃，盐水灌注速度17 ml/min，经导管射频消融时观察心房电位变小至消失或电位降低大于1/2，视为导管消融有效，每个点有效消融时间至少20 s。

图2 三尖瓣峡部消融线设计

图3 A:术后起搏游离壁验证峡部阻滞线； B:术后起搏冠状静脉窦口验证峡部阻滞线

1.2.4 经导管射频消融成功的验证 经导管射频消融成功后心房扑动转为窦性心律，射频消融导管放置在消融线右心房游离壁侧，分别起搏射频消融导管和冠状窦电极近端，验证是否达到三尖瓣峡部双向阻滞(图3)。若未实现则在原消融线补充消融点再次射频消融，直至达到双向阻滞。典型心房扑动射频消融达到双向阻滞的成功终点为：持续心房扑动消融后转为窦性心律时检测射频消融导管和冠状窦电极近端双向传导时间>120 ms，阵发性心房扑动转为窦性心律术后较术前传导时间延长50%以上。

1.2.5 观察指标 (1)经导管射频消融后三尖瓣峡部达到双向阻滞及补充的射频消融次数；(2)自穿刺股静脉开始，直至手术成功撤出导管，记录手术时间；(3)术中及术后近期并发症(穿刺并发症如气胸、血肿等，射频消融术并发症如心肌穿孔、房室传导阻滞等)；(4)术后30～90 d复查动态心电图，评估心房扑动复发情况。

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS 11.0软件进行统计学处理。计量资料用均值±标准差表示，计数资料用例(百分比)表示。

2 结果

18例心房扑动患者在术中均由心房扑动转复为窦性心律，通过验证均达到三尖瓣峡部双向阻滞，其中10例(10/18)为沿设计消融线一次射频消融后即达到双向阻滞，5例(5/18)第二次补点消融，3例(3/18)第三次补点消融达到双向阻滞。手术时间为78～166(118.36±42.25)min。18例患者术中及术后近期均未发生并发症。术后30～90 d内复查动态心电图，均无心房扑动复发情况。

3 讨论

典型心房扑动是右心房围绕三尖瓣环呈逆时钟方向或顺时钟方向大折返引起的房性心律失常，而三尖瓣至下腔静脉峡部是环路的缓慢传导区，是心房扑动发生和维持的关键部位，是解剖上阻断心房扑动折返环路的最理想部位。因此，选择三尖瓣峡部进行射频消融可达到有效的治疗[2]。

对典型心房扑动的电生理机制进行检测，多为诱发心动过速后明确心房激动的顺序，在X线引导下于心房内紧贴三尖瓣环置入多极导管，通过心房电活动激动顺序可以明确机制。近年来，三维心脏电生理技术迅速发展，其在典型心房扑动电生理检查及经导管射频消融术中的优势在于立体展示右心房电激动顺序、右心房解剖结构，设计较为理想的三尖瓣峡部消融线，消融靶点可以记忆等功能。三维心脏电生理技术可以使心房扑动的电生理机制更直观展示，更有利于指导电生理医师实施经导管射频消融，达到成功治疗的目的。对本组患者采用EnSite NavXTM系统指引，对右心房实施建模、电生理检查并进行经导管射频消融，所有患者均取得了成功。从术者经验体会来看，较X线指引经导管射频消融治疗典型心房扑动更为容易，成功率高，手术时间也相对较短，相关报道也证实了这一点[3]。

经导管射频消融治疗典型心房扑动的目标是形成一条从三尖瓣环至下腔静脉的双向阻滞线，用于阻断三尖瓣环峡部电传导。左前斜位45°可将三尖瓣环峡部分为间隔部峡部(4～5点)、中心峡部(6点)和侧壁峡部(7点)，肌束在间隔部峡部最厚，在中心峡部最薄。故常规选择在6点方向消融中心峡部，线性消融的起点为三尖瓣环心房侧，旋转最佳展示心房下壁，消融导管始终在中心峡部位置消融后撤，止点为消融导管记录不到心房电位证实已经到达下腔静脉。术中每个消融点至少有效消融20 s，导管移动距离不要过大，下一个点要与上一个点重叠1/3。消融后验证未达到三尖瓣环峡部电传导双向阻滞，射频消融导管在此前消融线上标测心房电位，若消融线上无电位或电位细小则不用再重复消融，若线上电位较明显，继续补点消融，直至电位消失或下降大于1/2。我们在实践中也发现，射频消融导管在线上电位较小，稍微旋转导管到消融线外，电位较大，往往证实消融线此处已经达到有效消融。往往在起点、止点和消融线中部易发生漏点，在补点消融中予以补充消融，较易取得消融成功。消融线中部导管电位较大，消融后电位下降较小。本中心的经验是在长鞘的支撑下，将消融电极回钩，反向贴靠至心肌上，消融时间延长会取得消融成功。

本组患者均未使用X线，达到X线零曝光实施心脏电生理手术，主要得益于EnSite NavXTM系统指引，当导管进入血管及心腔内时，其解剖功能可以将接触到的腔壁显示出来，从而指导医师，而不需要X线的指引可在血管和心腔内移动导管。导管在右心房建立模型，结合电生理记录仪的心腔内心电图，构建心脏三维解剖结构，这种方法要比X线指引更具有优势。特别是EnSite NavXTM系统建立的心腔模型可以多体位旋转，更易于将导管和心房结构立体展示在术者面前，与X线引导时需要旋转数字减影血管造影术机臂相比效率大大提高[4]。同时，X线电离辐射危害到医护人员、患者，尤其是儿童与孕妇的安全。因此，X线零曝光电生理手术的优势不言而喻。

当然，本研究术式也存在局限性，EnSite NavXTM系统构建的心脏及大血管影像缺乏骨骼、软组织的背景信息，必要时可能需要应用X线透视。此外，导管打结，血管、心脏损伤，心脏穿孔等操作相关并发症的及时发现不同于X线透视下经导管射频消融[5]。需要术者有丰富的经导管射频消融经验，精细操作，避免并发症的发生并及时处置并发症，确保手术的安全性。

综上所述，在EnSite NavXTM系统指引下X线零曝光行经导管射频消融治疗典型心房扑动可以达到满意的治疗效果，避免了术者和患者身体损害，相比传统的二维术式，是一种相对安全的可替代方法。

[1] 钟国强，姚焰.快速心律失常全三维介入诊疗.第一版，北京：科学出版社，2015：1-5.

[2] Natale A, Newby KH, Pisanó E,et al. Prospective randomized comparison of antiarrhythmic therapy versus first-line radiofrequency ablation in patients with atrial flutter. J Am Coll Cardiol, 2000,35(7):1898-1904.

[3] Macías R,Uribe I, Tercedor L,et al. A zero-fluoroscopy approach to cavotricuspid isthmus catheter ablation: comparative analysis of two electroanatomical mapping systems. Pacing Clin Electrophysiol, 2014,37(8):1029-1037.

[4] Klein LW, Miller DL, Balter S, et al. Occupational health hazards in the interventional laboratory: time for a safer environment. Radiology, 2009,250(2):538-544.

[5] 刘小青，周旭，杨刚，等.EnSite NavX引导下无X线透视射频导管消融治疗右侧阵发性室上性心动过速.中华心律失常学杂志，2011，15(4)：275-278.

Non-fluoroscopic radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter guided by Ensite NavXTMsystem

MAKe-zhong,ZHOUHan-yun,YANGFeng,YUMing,LIUWen-wei,LIXing-hui,ZHONGCheng,ZHANGHong-shen.DepartmentofCardiology,XiangyangCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang441021,China

ZHANGHong-shen,Email: 21529557@qq.com

Objective To explore the feasibility and safety of zero-fluoroscopic catheter navigation for radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter guided by the Ensite NavXTMsystem．Methods Non-fluoroscopic radiofrequency catheter ablation navigated by the Ensite NavXTMsystem was performed in 18 patients with typical atrial flutter and normal cardiac structure admitted from September 2013 to June 2016.Results The success rate of procedure was 100%.The total fluoroscopic exposure time was zero minute for every case．The average procedure time was (118.36±42.25) minutes，and no complications occurred．No arrhythmia reoccured in 30-90 days of follow-up．Conclusions Radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter may be safely and effectively guided by the Ensite NavXTMsystem and without X-ray exposure.

Typical atrial flutte； Catheter radiofrequency ablation； X-ray

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.005

441021 湖北襄阳，湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院心血管内科

张红申，Email：21529557@qq.com

R541.75

2016-08-21)