冠状动脉造影术后甲状腺功能亢进症1例

杨丽萍 孟繁波

·病例报告·

冠状动脉造影术后甲状腺功能亢进症1例

杨丽萍 孟繁波

甲状腺功能亢进症； 冠状动脉造影； 非离子型对比剂

1 临床资料

患者 男，52岁。主因“突发剧烈胸痛30 min”急诊入住吉林大学中日联谊医院。胸痛性质呈压榨样，口服硝酸甘油症状未缓解，并伴有大汗、气促、面色苍白。既往体健，否认个人及家族甲状腺疾病史，否认手术、外伤史，否认用药及食物过敏史。体格检查示：体温36.2℃,血压108/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率90次/min,呼吸22次/min，心脏听诊提示第一心音低钝。实验室检查示：肌钙蛋白I(cTnI)3.68 ng/ml(正常值0.00～0.04 ng/ml),肌红蛋白(Mb)184.8 ng/ml(正常值0.0～120.0 ng/ml),肌酸激酶同工酶(CK-MB)50.7 U/L(正常值0.0～16.0 U/L)。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高(图1)。结合病史、查体、实验室检查及典型心电图改变，该患者明确诊断为急性ST段抬高心肌梗死。

急诊行冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。冠状动脉造影示：左冠状动脉开口、左主干正常；前降支开口正常，近段40%～50%狭窄，累及第一对角支开口至近段，60%～70%狭窄，TIMI血流Ⅲ级；回旋支开口正常，近段20%～30%狭窄，TIMI血流Ⅲ级；右冠状动脉开口正常，中段闭塞，TIMI血流0级。对右冠状动脉中远段进行血栓抽吸，未抽出血栓。右冠状动脉中段病变进行球囊扩张后，见远段显影，远段至后降支呈弥漫性狭窄。于右冠状动脉中、远段各置入支架1枚。术中动脉内应用非离子型含碘对比剂(优维显370)共约80 ml。支架置入术后，患者胸痛症状明显缓解，复查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高ST段较前明显回落(图2)。

冠状动脉造影术后2周，患者已无明显胸痛、胸闷，偶有心悸症状。完善甲状腺功能检查提示促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)及游离甲状腺素(FT4)均在正常范围。复查心电图示：窦性心律，心室率70次/min。心肌损伤标志物检查示：cTnI、Mb及CK-MB均恢复至正常范围。患者病情明显好转，准予出院。院外规律口服阿司匹林(100 mg，每日1次)、氯吡格雷(75 mg，每日1次)、美托洛尔(23.75 mg，每日1次)治疗。

图2 经皮冠状动脉介入治疗后心电图

出院1个月后，患者无明显诱因开始出现怕热、易怒、多汗、心悸及双手震颤等症状，并且逐渐加重。体格检查示：双侧甲状腺未触及明显肿大，无明显静脉怒张、颜面浮肿及眼球突出。复查甲状腺功能示：TSH 0.074 mU/L(正常值0.372～4.940 mU/L),FT3 34.49 pmol/L(正常值3.10～6.80 pmol/L),FT4 63.2 pmol/L(正常值12.0～22.0 pmol/L),三碘甲状腺原氨酸(T3)12.90 nmol/L(正常值1.35～3.15 nmol/L),甲状腺素(T4)332.6 nmol/L(正常值70.0～156.0 nmol/L)。更进一步的检查包括血清甲状腺球蛋白(hTg)、抗甲状腺球蛋白抗体(TgA)和抗甲状腺微粒体抗体(TmA)，均在正常值范围之内。甲状腺超声未见明显异常。复查心电图示：窦性心动过速，心率120次/min。

加大美托洛尔剂量至95 mg、每日1次口服来控制临床症状，并密切监测病情变化。用药3 d后，患者心悸、多汗及手抖等症状明显减轻。15 d后，患者临床症状完全消失。用药1个月后，复查甲状腺功能提示TSH、 FT3、FT4、T3和T4均恢复至正常范围。

2 讨论

碘在甲状腺生理功能中起着核心的作用，既是甲状腺激素的重要组成部分，也参与着甲状腺功能的调节。为了获得充足的碘，非妊娠成人每日推荐碘摄入量为150 μg，最高耐受量为1100 μg[1]。

甲状腺功能亢进症(甲亢)是临床常见的疾病，实验室检查表现为血清FT3和(或)FT4升高，并且伴有TSH的降低。甲亢的病因有很多,其中一个重要病因是碘摄入过多，简称“碘甲亢”。碘甲亢是指暴露于过量碘所导致的甲状腺毒症。过量碘的主要来源包括：含碘的药物、消毒剂、膳食补充，甚至X线对比剂等。通常，当体内摄入过多的碘时，甲状腺可以通过自身调节来控制甲状腺激素的合成和分泌，这一现象被称为Wolff-Chaikoff效应[2]。其自身调节机制为：位于甲状腺滤泡细胞上的钠碘同向转运体增加碘向细胞内的运输，导致甲状腺内碘储备的增多，甲状腺内大量的碘和过氧化物酶竞争，并抑制过氧化物酶的活性，减少酪氨酸的机化，从而降低甲状腺激素的合成。这一效应通常是暂时性的，多数机体很快适应，随后就会出现“逃逸现象”，包括碘正常机化和甲状腺过氧化物酶功能的恢复[3]。如果未出现Wolff- Chaikoff效应的“逃逸现象”，将导致持续的抑制甲状腺激素合成、TSH增高及腺体增大，最终导致甲状腺功能减退。当暴露于过多的碘时，有些个体将通过Jod-Basedow 现象导致碘甲亢[4]。在这种情况下，过量的碘导致甲状腺激素合成持续增多并最终导致甲状腺毒症，多发生在有各种各样潜在甲状腺疾病的患者中。

有研究显示，碘致甲亢的危险因素主要包括高龄、甲状腺腺体增大、多结节甲状腺肿患者、抗甲状腺药物治疗后甲状腺功能正常的Graves病患者、既往有自发性或医源性甲状腺功能紊乱的甲状腺功能正常患者等[5-6]，在碘缺乏地区的人群患病风险更大[7]。在膳食中碘摄入充足地区人群及甲状腺功能完全正常且无上述甲亢危险因素的人群中发生碘甲亢是非常罕见的。本例患者否认个人及家族甲状腺疾病史，于冠状动脉造影术后6周开始出现甲亢症状。根据患者既往病史、物理检查及甲状腺功能检查，碘对比剂所致甲状腺功能亢进诊断明确。其甲状腺毒症可能是由于造影术中应用含碘对比剂所导致。考虑到患者造影术后已无过量碘摄入，且过量碘所致甲状腺毒症通常是自限性的，故未给予患者抗甲状腺药物作为起始治疗。

碘对比剂是常用的药品，在过去的20余年中，其在介入治疗及计算机断层扫描中的应用急剧增加。碘对比剂的特性也发生很大改变，根据在溶液中是否电离，碘对比剂可以分为离子型和非离子型。碘离子(I-)是甲状腺激素合成的限速底物，然而非离子型的碘对比剂在溶液中不被电离，分子形式的碘不能被甲状腺滤泡上皮细胞所摄取。因此，普遍认为非离子型的碘对比剂不参与甲状腺代谢并且对甲状腺功能影响微弱。一项研究显示，102例甲状腺功能正常的患者应用非离子型碘对比剂后并未导致任何患者的甲状腺功能亢进，这其中还包括许多甲状腺结节样改变及甲状腺肿大的患者[8]。随后亦有报道称，碘对比剂(碘海醇，非离子型水溶性)不仅对于宫内暴露的新生儿甲状腺功能没有致病影响，还可以应用于有潜在甲状腺疾病的患者，但在应用后的几个月要密切监测甲状腺功能[9-10]。

根据水溶性对比剂生产的质量控制规定，对比剂中每毫升游离碘含量远低于总碘(有机结合碘)含量。然而，剂量为200 ml的碘对比剂含游离碘量为35 μg/ml，可以提供7000 μg的游离碘，约等于每日推荐碘摄入量的45倍[11]。有报道称可导致碘甲亢的较低游离碘剂量为300～500 μg[6]，这远远低于碘对比剂所含的游离碘量。优维显370是一种非离子型、水溶性对比剂，其含总碘量约为370 mg/ml，每100 ml优维显可分解出0.06 mg易被吸收的游离碘[12]。在本病例中，碘对比剂(优维显370，用量80 ml)的应用为甲状腺毒症的明显诱发因素，造影过程中总的游离碘摄入量约为48 μg。可能是目前发生的最低剂量的游离碘引起甲亢的病例，并且患者既无碘缺乏，也未有潜在的甲状腺疾病。

通常情况下，碘甲亢为自限性，治疗的首要步骤就是阻断过量碘的来源。欧洲泌尿生殖放射协会对比剂安全委员会针对碘对比剂所致甲亢指出，预防性的治疗通常是不必要的；有危险因素的患者在应用碘对比剂后应由内分泌科医师密切监测；膳食中缺碘的地区及一些特殊的高风险患者，可能需要内分泌科医师给予预防性的治疗[11]。

本例患者引起了我们对碘对比剂导致甲亢问题的关注。非离子型对比剂是否参与甲状腺代谢需要进一步的研究。该病例还表明，既往未发现甲状腺功能异常病史的患者仍有发生碘甲亢的风险。随着对比剂的广泛应用，需要慎重考虑碘对比剂应用的适应证。临床医师应充分意识碘甲亢的危险因素。在应用碘对比剂之前，应详细询问患者的既往病史，注重甲状腺物理检查，针对碘甲亢诸多危险因素进行评估。对于高风险患者，甲状腺功能检查是非常必要的。除了特殊的高风险患者，一般不建议进行预防性治疗。

[1] Trumbo P, Yates AA, Schlicker S,et al. Dietary reference intakes: vitamin A,vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum,nickel, silicon, vanadium, and zinc. J Am Diet Assoc, 2001, 101(3):294-301.

[2] Wolff J, Chaikoff IL.Plasma inorganic iodide as a homeostatic regulator of thyroid function. J Biol Chem, 1948, 174(2):555-564.

[3] Eng PH, Cardona GR, Fang SL, et al. Escape from the acute Wolff-Chaikoff effect is associated with a decrease in thyroid sodium/iodide symporter messenger ribonucleic acidand protein. Endocrinology, 1999, 140(8): 3404-3410.

[4] Higgs M, Hull E, Lujan E. A case report of post-operative jöd-basedow phenomennon following oral and IV iodine contrast administration. Case Rep Endocrinol, 2014,2014:980283.

[5] Bähre M, Hilgers R, Lindemann C,et al. Thyroid autonomy: sensitive detection in vivo and estimation of its functional relevance using quantified high-resolution scintigraphy. Acta Endocrinol(Copenh), 1988, 117(2):145-153.

[6] Bürgi H. Iodine excess. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24(1):107-115.

[7] Stanbury JB, Ermans AE, Bourdoux P, et al. Iodine-induced hyperthyroidism: occurrence and epidemiology. Thyroid, 1998, 8(1):83-100.

[8] Fassbender WJ, Schlüter S, Stracke H, et al.Thyroid function after iodine-containing contrast agent administration in coronary angiography: a prospective study of euthyroid patients. Z Kardiol, 2001, 90(10):751-759.

[9] Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, et al. Neonatal thyroid function after administration of IV iodinated contrast agent to 21 pregnant patients. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191(1):268- 271.

[10] Nygaard B, Nygaard T, Jensen LI, et al. Iohexol: effects on uptake of radioactive Iodine in the thyroid and on thyroid function. Acad Radiol, 1998, 5(6): 409-414.

[11] Van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK,et al. Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol, 2004, 14(5):902-907.

[12] Dembinski J, Arpe V, Kroll M, et al. Thyroid function in very low birth weight infants after intravenous administration of the iodinated contrast medium iopromide. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2000, 82(3): F215-F217.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.014

130033 吉林长春，吉林大学中日联谊医院心血管内科

孟繁波，Email: mengfb@jlu.edu.cn

R541.4

2016-06-05)