SAL指引导管在起源异常的右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗中的应用

谢伟 兰春虎 袁争百 韩宏华 苏振琪 陈大顺

·临床研究·

SAL指引导管在起源异常的右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗中的应用

谢伟 兰春虎 袁争百 韩宏华 苏振琪 陈大顺

目的 探讨SAL指引导管在起源异常的右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中应用的安全性及有效性。方法 回顾性分析2012年1月至2016年3月于淮北矿工总医院住院的22例右冠状动脉开口异常患者的介入诊疗资料。所有患者均常规采用经右侧桡动脉入径，选择JR或Tiger指引导管行右冠状动脉造影，若造影提示右冠状动脉开口异常并有PCI适应证，或经反复尝试造影导管无法到达右冠状动脉开口时，改用SAL指引导管造影。观察患者术中及术后血管痉挛、慢血流、无复流、开口撕裂、夹层、急性闭塞及主要不良心血管事件的发生情况。结果 22例患者中开口位于主动脉壁7例(31.8%)、左冠状窦7例(31.8%)、左回旋支2例(9.1%)及右冠状窦上方6例(27.3%)。10例(45.5%)患者经JR或Tiger指引导管完成冠状动脉造影，后有2例更换SAL指引导管完成PCI术；12例(54.5%)患者经JR或Tiger指引导管反复尝试均无法完成冠状动脉造影，更换SAL指引导管后11例造影成功，其中3例行PCI术。1例患者应用JR、Tiger及SAL指引导管反复尝试仍未能完成冠状动脉造影，后经冠状动脉CT血管造影证实开口于升主动脉侧壁。术中所有患者均未见血管痉挛、慢血流、无复流、开口撕裂、夹层、急性闭塞等并发症发生。术后随访6～12个月，未见心源性死亡、急性心肌梗死及靶血管再次血运重建等主要不良心血管事件发生。结论 对于起源异常的右冠状动脉采用SAL指引导管行PCI，成功率高，且安全有效。

右冠状动脉起源异常； 经皮冠状动脉介入治疗； SAL指引导管

冠状动脉起源异常为临床较为常见的一种先天性冠状动脉变异，总检出率约1.8%，其中右冠状动脉异常起源于左冠状窦、右冠状窦上方、升主动脉壁、左回旋支远段[1]。由于开口异常，同时多伴有近段扭曲，此类患者在行介入治疗中往往因为输送导管不到位、不同轴或支撑力差等因素导致手术失败。尤其是在急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)时，因不能及时开通闭塞血管而危及生命。本研究主要总结了SAL指引导管在起源异常的右冠状动脉行PCI术中的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年1月至2016年3月22例于淮北矿工总医院住院的右冠状动脉起源异常患者的介入诊疗资料，其中男15例(68.2%)，年龄39～75岁。临床表现为心绞痛19例(86.4%)，急性下壁心肌梗死2例(9.1%)，急性前壁心肌梗死1例(4.5%)。

1.2 研究方法

术前给予阿司匹林100 mg、每日1次口服，氯吡格雷75 mg、每日1次口服，单硝酸异山梨酯20 mg、每日2次口服，阿托伐他汀20 mg、每日1次口服，低分子肝素5000 U/12 h皮下注射，规范抗凝、抗血小板及调脂治疗。22例患者均常规采用经右侧桡动脉入径，选择JR或Tiger指引导管行右冠状动脉造影，若造影提示右冠状动脉开口异常并有PCI适应证，或经反复尝试造影导管无法到达右冠状动脉开口时，改用SAL指引导管造影。

1.3 PCI成功标准

支架充分扩张，管腔狭窄<20%，TIMI血流Ⅲ级，术后住院期间未发生急性心肌梗死、死亡或急诊靶血管再次血运重建。

1.4 并发症和主要不良心血管事件

术中及术后并发症包括血管痉挛、慢血流、无复流、开口撕裂、夹层和急性闭塞等。主要不良心血管事件包括心源性死亡、急性心肌梗死和靶血管再次血运重建。

2 结果

2.1 临床基本资料(表1)

22例患者中开口位于主动脉壁7例(31.8%)、左冠状窦7例(31.8%)、左回旋支2例(9.1%)及右冠状窦上方6例(27.3%)。病变部位位于右冠状动脉近段2例(9.1%)、中段9例(40.9%)、远段2例(9.1%)及无病变患者9例(40.9%)。10例(45.5%)患者经JR或Tiger指引导管完成冠状动脉造影，后有2例更换SAL导管完成PCI术；12例(54.5%)患者经JR或Tiger指引导管反复尝试均无法完成冠状动脉造影，后更换SAL导管后11例造影成功，其中3例行PCI术。1例患者(编号18)应用JR、Tiger及SAL指引导管反复尝试仍未能完成冠状动脉造影，后经冠状动脉CT血管造影证实开口于升主动脉侧壁。

表1 右冠状动脉起源异常患者22例临床资料

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗

图1 JR指引导管在窦底造影示隐约可见右冠状动脉开口于右冠窦上方，无冠状动脉显影 图2 JR指引导管窦底造影示右冠状窦上方，导管无法到达冠状动脉口，显影不清 图3 SAL指引导管顺利到位并提示冠状动脉中段病变

2.2 术中、术后并发症

术中所有患者均未见血管痉挛、慢血流、无复流、开口撕裂、夹层、急性闭塞等并发症发生。术后随访6～12个月，未见心源性死亡、急性心肌梗死及靶血管再次血运重建等主要不良心血管事件发生。

2.3 典型病例

患者 男，68岁。因发作性胸闷、胸痛6个月，加重1周入院。既往有高血压病史。入院后给予阿司匹林100 mg、每日1次口服，氯吡格雷75 mg、每日1次口服，单硝酸异山梨酯20 mg、每日2次口服，阿托伐他汀20 mg、每日1次口服，低分子肝素5000 U/12 h皮下注射等治疗1周后行PCI(图1～3)。

3 讨论

随着冠状动脉介入治疗技术的广泛开展，在临床工作中经常发现冠状动脉起源异常患者，既往报道总发生率约1.8%[1]。冠状动脉起源异常，增加了手术难度，降低手术成功率，尤其是急诊PCI术[2]。既往报道左冠状动脉起源异常相对多见[1]，但在临床工作中我们发现右冠状动脉起源异常发生率更高，并且应用常规JR或Tiger指引导管不易完成PCI。右冠状动脉异常开口常见于左冠状窦开口、主动脉壁、右冠状窦上方、左回旋支开口。本研究中22例患者以主动脉壁、左冠状窦和右冠状窦上方开口最多见，并且近段常常伴有扭曲、成角或开口向上。对于主动脉壁和右冠状窦上方开口，尤其开口向上的患者，应用JR和Tiger指引导管到位困难，在行PCI过程中指引导管的同轴性差，支撑力不足，很难完成手术。SAL指引导管具有支撑力强、内腔大，较普通Amplatz指引导管操作安全、简单等特点，能够基本满足经桡动脉入径处理复杂病变的需要。尽管其支撑力略逊于普通Amplatz指引导管，但SAL指引导管能够降低并发症的发生率，增加手术的可控性[3]。既往研究显示，SAL指引导管具有到位率高、靶血管开口损失发生率低等优点，冠状动脉开口向上及平行开口复杂病变可作为首选[3]。我们在工作中体会到SAL指引导管在右冠状动脉开口于右冠状窦上方、主动脉壁及开口向上患者中的到位率高尤为突出。同时SAL指引导管较普通Amplatz指引导管具有更好的安全性，由于其短头设计，很少会发生冠状动脉夹层开口、撕裂等并发症。尽管经桡动脉入径处理复杂病变(如迂曲钙化弥漫长病变及远端病变)要求指引导管具有良好的支撑力，而SAL指引导管的支撑力较Amplatz指引导管弱，但较JR指引导管有明显优势。而且通过采用深插指引导管的主动支撑以及配合双导丝技术、球囊锚定技术顺利完成手术[4-5]。总之，对于右冠状动脉开口异常的患者，采用SAL指引导管行PCI是安全有效的。

[1] 韩虎魁. 1167例成人冠脉造影中冠脉变异性分析.中国伤残医学,2014，22(5):158-159.

[2] 赵玉英，汝磊生，彭育红，等.Judkins Left指引导管在起源异常的右冠状动脉经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗中的应用.中国介入心脏病学杂志，2013,21(6):370-373.

[3] 梁思文，陈晖，李虹伟，等.急性下壁心肌梗死患者经桡动脉使用SAL指引导管直接进行操作的随机对照研究.中国心血管杂志，2015，20(4):274-277.

[4] 杨清，杨晓利，李臻，等.经桡动脉SAL指引导管处理右冠状动脉慢性闭塞病变一例. 中国介入心脏病学杂志，2013,21(6):405-406.

[5] 樊延明，傅向华，魏庆民，等.短头Amplatz left指引导管在经桡动脉右冠状动脉复杂病变治疗中的安全性及可行性.国际心血管病杂志，2016,43(1):50-53.

Application of short Amplatz left guiding catheter in coronary intervention for patients with anomalous origin of right coronary arteries

XIEWei，LANChun-hu，YUANZheng-bai，HANHong-hua，SUZhen-qi，CHENDa-shun.DepartmentofCardiology,HuaibeiMinersHospital，Huaibei235000,China

Objective To explore the efficacy and safety of short Amplatz left (SAL) guiding catheter in percutaneous coronary intervention (PCI) to anomalous right coronary artery. Methods The data of percutaneous coronary intervention to anomalous right coronary artery of 22 patients from January 2012 to March 2016 were retrospectively reviewed. The anomalous origins included right coronary artery originating from high aperture in 13 patients, from left coronary sinus in 7 patients and from left circumflex artery (LCX) in 2 patients. Routinely through the right radial artery approach, JR or Tiger catheter were selected for coronary angiography. SAL guiding catheter was used when further intervention was indicated to the lesion and lither the JR or the Tiger cathers could not complete coronary angiography. Results Coronary angiography with JR or Tiger catheter was completed in 10 patients. With 2 patients required replacement of SAL guiding catheter to complete PCI. Coronary angiography were unable to complete in 12 patients with JR or Tiger catheters and among them, 11 patients had successful angiography by using the SAL catheter and 3 patients had completed PCI with the SAL guiding catheters. JR, Tiger and SAL guide catheter all failed in completing the coronary angiography in 1 patient who later was confirmed by coronary CTA to have right coronary artery originating from the lateral well of ascending aorta.No coronary comlicatons including tear, dissection or acute occlusion were reorded.Conclusions Short Amplatz left (SAL) guiding catheter applied in percutaneous coronary intervention (PCI) for anomalous right coronary artery is safe and efficient.

Anomalous right coronary artery； Percutaneous coronary intervention; SAL guiding catheter

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.008

235000 安徽淮北，淮北矿工总医院心内科

R541.4

2016-05-17)