涂层可降解与不可降解西罗莫司洗脱支架在经皮冠状动脉介入治疗中的疗效和安全性

方毅 王斌 李晶 裘淼涵 韩雅玲

·临床研究·

涂层可降解与不可降解西罗莫司洗脱支架在经皮冠状动脉介入治疗中的疗效和安全性

方毅 王斌 李晶 裘淼涵 韩雅玲

目的 比较国产涂层可降解与涂层不可降解西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架(sirolimus-eluting stents，SES)在冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中的有效性和安全性。方法 选取2012年10月至2014年1月在沈阳军区总医院置入SES的冠心病患者2950例，其中涂层可降解SES组患者1520例，涂层不可降解SES组患者1430例。采用倾向评分配对分析对基线不匹配患者行1∶1匹配后得到倾向匹配队列，观察两组患者PCI术后主要不良心血管事件(major adverse clinical events，MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建)和支架内血栓的发生率。结果 随访1年，涂层可降解SES组和涂层不可降解SES组的MACE[85例(6.8%)比75例(6.0%)，P=0.414]、心源性死亡[20例(1.6%)比18例(1.4%)，P=0.744]、非致死性心肌梗死[28例(2.2%)比22例(1.8%)，P=0.391]、靶血管血运重建[44例(3.5%)比36例(2.9%)，P=0.363]、支架内血栓[14例(1.1%)比8例(0.6%)，P=0.284]的发生率分别比较，差异均无统计学意义。结论 国产涂层可降解与不可降解SES在冠状动脉疾病治疗中的近期疗效和安全性相似，其远期效果有待进一步研究。

药物洗脱支架； 涂层可降解； 涂层不可降解； 西罗莫司

与裸金属支架(bare metal stent，BMS)相比，药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)可明显降低经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后支架内再狭窄[1]，但晚期血栓发生风险增高等迟发性不良心血管事件[2]引发了医学界对第一代DES长期疗效和安全性的广泛关注。有研究显示，第一代DES所使用的不可降解涂层可能与晚期支架内血栓形成有关[3]。国外荟萃分析表明，涂层可降解DES与传统涂层不可降解DES相比，其有效性和安全性相当，但国内相关研究报道较少[4-5]。本研究前瞻性入选患者2950例，分析国产涂层可降解与不可降解西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架(sirolimus-eluting stents，SES)在冠心病患者中的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年10月至2014年1月在沈阳军区总医院置入SES的冠心病患者2950例。本研究入选的支架均为国产药物支架，其中涂层可降解支架为EXCEL支架(山东吉威)及TIVOLI支架(北京易生)，涂层不可降解支架为Firebird支架(上海微创)及Partner支架(北京乐普)。其中涂层可降解SES组患者1520例，涂层不可降解SES组患者1430例。排除标准：(1)冠状动脉管腔狭窄<70%；(2)术中及术前1年内置入不同类型支架者；(3)PCI手术操作不成功；(4)合并心源性休克或严重心力衰竭症状；(5)合并恶性肿瘤或肝肾功能严重异常者；(6)不能耐受长期抗血小板药物或对抗血小板抗凝药物过敏者；(7)临床资料不完整者。1.2 方法

1.2.1 用药情况 术前常规口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，3 d以上，服药不足天数的患者，术前给予负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg；术中给予肝素抗凝；嘱术后口服阿司匹林100 mg、每日1次，终生，氯吡格雷75 mg、每日1次，至少12个月；其他药物如他汀类、β阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药及硝酸酯类等，均由医师根据患者临床情况选择应用。

1.2.2 冠状动脉介入诊疗 查阅患者的介入手术记录，记录患者冠状动脉病变类型与特征，置入支架的数目、尺寸，术中并发症及术后即刻造影结果。冠状动脉病变类型参照美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)标准分型。

1.2.3 随访资料的采集 分别在患者术后进行3个月、6个月、9个月及1年电话随访、门诊随访或再住院等。主要终点为主要不良心血管事件(major adverse clinical events，MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建)和支架内血栓形成。

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验；采用Stata 12.0(Stata Corp，2011)进行倾向评分，对基线不匹配患者行1∶1匹配基线资料中的年龄、性别等人口学资料，高血压病，既往PCI等疾病史，住院期间用药，PCI资料等信息后得到倾向匹配队列；采用Kaplan-Meier法比较两组患者PCI术后1年随访MACE的生存时间。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

匹配前，两组患者的性别、诊断、住院期间他汀类药物的使用等比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。以涂层可降解SES组为匹配对照组，将涂层不可降解SES组进行1∶1匹配后，两组各选取1257例。匹配后两组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

2.2 两组患者的冠状动脉病变情况及介入治疗情况比较

匹配前，两组患者的靶血管分布和慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)所占比例比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。匹配后，两组患者的靶病变个数、靶血管分布、靶血管支数、CTO、支架数、血管直径、支架长度等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。

2.3 两组患者术后1年MACE和支架内血栓发生情况比较

两组患者均完成1年的临床随访，随访率为100%。术后1年随访时两组患者的MACE发生率和支架内血栓发生率分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。

注：SES，西罗莫司洗脱支架；BMI，体重指数；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；eGFR，估算的肾小球滤过率；LVEF，左心室射血分数；UAP，不稳定型心绞痛；STEMI，ST段抬高心肌梗死；NSTEMI，非ST段抬高心肌梗死；SAP，稳定型心绞痛

表2 两组患者的冠状动脉病变及介入治疗情况比较

注：SES，西罗莫司洗脱支架；CTO，慢性完全闭塞病变

表3 两组患者术后1年MACE和支架内血栓发生情况比较[例(%)]

注：SES，西罗莫司洗脱支架；MACE，主要不良心血管事件

2.4 两组患者术后1年MACE事件发生的生存曲线比较

根据MACE发生的Kaplan-Meier生存曲线可以发现，涂层不可降解SES组术后1年MACE发生情况略优于涂层可降解SES组，但差异无统计学意义(P=0.380，图1)。

SES，西罗莫司洗脱支架；MACE，主要不良心血管事件

3 讨论

DES的应用显著降低了PCI术后靶血管血运重建的发生率[1]。但有研究报道[6-7]，在对置入DES患者与置入BMS患者进行长期随访中发现：DES置入患者远期心肌梗死和死亡的发生率无明显降低；相反，DES却可能增加晚期支架内血栓的发生风险，因此，DES减少靶血管血运重建的获益被晚期血栓导致的心肌梗死和死亡的增加抵消。

第一代SES的不可降解聚合物涂层导致局部血管壁炎症反应和内皮化延迟，是诱发晚期血栓形成的重要原因[8]。新一代SES聚合物涂层采用可生物降解的多聚乳酸成分，置入人体3～6个月后降解为水和二氧化碳。理论上，可降解涂层SES能够减少晚期血栓的发生。SES为目前国内外广泛应用于临床的支架类型。但评价涂层可降解与不可降解SES的临床研究尚少，特别是大样本的临床研究。

本研究前瞻性入选置入涂层可降解与不可降解SES的冠心病患者2950例，统计分析采用倾向评分配对分析方法，使临床及介入基线一致，其结果反映真实世界中冠状动脉病变情况及治疗现状。研究结果显示，置入涂层可降解支架与置入涂层不可降解支架患者PCI术后1年的MACE和支架内血栓发生率比较，差异均无统计学意义。这与沈阳军区总医院韩雅玲院士主导的I-LOVE-IT 2研究[9]结果一致，而且与国外Buszman等[10]研究的1年终点结果类似。而ISAR-TEST 3、ISAR-TEST 4和LEADERS等随机对照研究的汇总分析[11]显示，随着随访时间的延长，置入生物可降解SES的患者支架内血栓的发生率高于置入不可降解SES的患者。另外，LEADERS研究的5年随访结果[12]显示，与置入不可降解SES相比，置入生物可降解SES的患者显著降低了极晚期(>1年)支架内血栓的发生风险。提示涂层可降解支架在降低晚期支架内血栓方面的优势很可能在1年以后的远期随访中得到更好的体现。本研究结果中尚未观察到置入生物可降解SES组发生MACE及支架内血栓的风险优于置入生物不可降解SES组。分析其原因，考虑与本研究只随访1年，随访时间短于其他研究有关。因此，本研究组还将对置入两种不同支架的患者进行长达2年或更长时间的随访。

综上所述，国产涂层可降解与不可降解SES在冠状动脉疾病治疗中的1年疗效和安全性相似，其远期效果有待进一步研究。

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Efficacy and safety of domestic biodegradable polymer sirolimus-eluting stents and durable polymer sirolimus-eluting stents in the treatment of coronary artery disease

FANGYi,WANGBin,LIJing,QIUMiao-han,HANYA-ling.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

WANGBin,Email：wangbindl@hotmail.com

Objective To compare the efficacy and safety of domestic biodegradable polymer sirolimus-eluting stents and durable polymer sirolimus-eluting stents in interventional treatment of coronary heart disease. Methods A cohort of 2950 consecutive patients with coronary arterial disease who underwent drug eluting stents implantation was established．The patients were randomly divided into the biodegradable polymer group (n=1520) and the durable polymer group (n=1430)．Gender data was matched for correction by using propensity score matching method. The incidence of main adverse cardiac event(MACE) (including cardiac death, myocardial infarction and target vessel revascularization) and stent thrombosis (ST)were followed up for one year．Results Two groups were similar in main baseline clinical information and major angiography characteristics after matching．The results showed that the two groups of patients resulting in cardiogenic death (1.6%vs. 1.4%，P=0.744), myocardial infarction (2.2%vs. 1.8%，P=0.391), target vessel revascularization (3.5%vs. 2.9%，P=0.363), overall MACE (6.8%vs. 6.0%，P=0.414) and stent thrombosis (1.1%vs. 0.6%，P=0.284)were all of no significant difference respectively. Conclusions The recent efficacy and safety of domestic biodegradable polymer sirolimus-eluting stents and durable polymer sirolimus-eluting stents in the treatment of coronary artery disease are similar. The long-term effect needs further study.

Drug eluting stent; Biodegradable polymer coating; Durable polymer; Sirolimus

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.002

军队临床高新技术重大项目(2010gxjs001)；辽宁省科技攻关项目(2013225089)

110016 辽宁沈阳，沈阳军区总医院心血管内科

王斌，Email：wangbindl@hotmail.com

R541.4

2016-06-28)