不同性别老年非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者介入治疗术后近期和远期预后分析

余晓凡 李晶 王贺阳 赵公双 陈玉山 杨宇进 韩雅玲 李毅

·临床研究·

不同性别老年非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者介入治疗术后近期和远期预后分析

余晓凡 李晶 王贺阳 赵公双 陈玉山 杨宇进 韩雅玲 李毅

目的 评价老年非ST段抬高急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)患者介入治疗术后近期与远期预后是否存在性别差异。方法 连续纳入2008年12月至2012年1月在沈阳军区总医院行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、年龄≥60岁的NSTE-ACS患者3539例，按照性别分为男性组2323例和女性组1216例。比较不同性别间的PCI成功率、术后30 d和3年的主要不良心血管事件[MACE，包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)、支架内血栓]发生情况。结果 女性组和男性组的PCI成功率比较，差异无统计学意义(98.1%比97.8%，P=0.604)。术后30 d，女性组MACE的发生率显著高于男性组(1.5%比0.8%，P=0.047)，其中心源性死亡和心肌梗死发生率明显高于老年男性组(0.7%比0.1%，P=0.017；0.9%比0.3%，P=0.030)，支架内血栓和TVR发生率与男性组相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后3年，女性组和男性组MACE发生率的差异无统计学意义(9.7%比10.9%，P=0.257)，其中心源性死亡、心肌梗死、TVR、支架内血栓在两组间分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。校正基线不均衡因素后，术后30 d女性组MACE(OR2.158，95%CI1.036～4.497，P=0.040)、心源性死亡(OR6.004，95%CI1.576～22.869，P=0.009)发生率均高于男性组，而术后3年MACE发生率在两组间比较，差异无统计学意义(OR0.860，95%CI0.677～1.091，P=0.214)。结论 与老年男性NSTE-ACS患者相比，老年女性患者PCI术后近期预后较差，但远期预后与男性相当。

非ST段抬高急性冠状动脉综合征； 经皮冠状动脉介入治疗； 老年； 性别差异

非ST段抬高急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是老年人的常见病和重要死因。随着器械改进、术者经验增加、医疗保障制度的不断完善，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已是治疗NSTE-ACS的重要方法[1-2]。流行病学资料显示，随着年龄的增长，女性在NSTE-ACS患者中所占的比例逐渐增高[3]。部分研究提示，男性和女性急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的临床表现和冠状动脉病变形态存在差异，女性患者更多地合并糖尿病、高血压病、高脂血症[4-7]，但女性是否为老年PCI术后预后不良的独立危险因素未得出一致结论[6, 8-12]。本研究主要探讨中国老年NSTE-ACS患者这一特殊人群PCI术后近期和远期预后的性别差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性临床研究，连续纳入2008年12月至2012年1月在沈阳军区总医院行PCI、年龄≥60岁的NSTE-ACS患者3539例，按照性别分为两组，其中男性组2323例，女性组1216例。

1.2 PCI操作及常规诊治要点

患者若未长期服用阿司匹林(100～300 mg不等)或者氯吡格雷，均至少在PCI术前2 h服用负荷剂量阿司匹林300 mg以及氯比格雷300～600 mg。术中和术后用药均按心内科常规进行,或者由医师根据患者情况决定。PCI治疗策略、操作技术、器械选择由手术医师决定。术后连续服用阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次，维持一年。

1.3 观察指标和随访

由专职研究人员录入患者的基线特征(一般情况、临床症状、冠心病危险因素、实验室检查等)和临床干预情况(抗血小板和其他药物使用、介入治疗)。由沈阳军区总医院心内科随访组于入选后3个月、6个月、1年、2年、3年电话随访患者，随访内容包括不良事件、药物治疗等情况。观察并统计30 d和3年随访期间主要不良心血管事件[major adverse cardiovascular events，MACE，包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)、支架内血栓]的发生情况。

心源性死亡定义为心脏原因(如心肌梗死、低输出量性心力衰竭、致命性心律失常)导致的任何死亡、无证人的死亡、未知原因导致的死亡。心肌梗死采用2012年8月25日在欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)年会上公布的第三次全球心肌梗死定义[13]。TVR定义为靶血管(靶病变近端或远端的整支主要冠状动脉血管，包括上、下游分支及靶病变本身)的任何一段再次行支架置入术或冠状动脉旁路移植术治疗。支架内血栓采用美国学术研究联合会的定义，包括明确的支架内血栓和很可能的支架内血栓[14]。NSTE-ACS的风险分层按照《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》[1]中NSTE-ACS有创治疗策略风险标准，将接受介入治疗的患者风险划分为高危/极高危、中危和低危。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料采用百分数表示，计量资料采用均数、标准差、中位数、四分位数间距表示；采用χ2检验或Fisher精确概率法比较组间计数资料，采用t检验比较组间计量资料。采用多因素Cox回归对临床观察的终点事件进行校正，纳入回归模型的自变量为性别间不均衡或有不均衡趋势(P<0.1)的基线变量，纳入的变量包括年龄、性别、糖尿病、高血压病、高脂血症、吸烟、既往心肌梗死、既往PCI、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%、病变血管支数分布、靶病变为小血管病变、应用临时起搏。所有的统计检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较(表1)

女性组患者的年龄，合并糖尿病、高血压病、高脂血症，NSTE-ACS风险分层中的高危/极高危、低危患者所占比例均显著高于男性组；吸烟、既往心肌梗死、既往PCI、LVEF ≤40%的患者所占比例均显著低于男性组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者的贫血患者比例、体重指数、心率、心房颤动患者比例、周围血管病患者比例、卒中史、NSTE-ACS类型、eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组患者的基线资料比较

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；UA，不稳定型心绞痛；NSTEMI，非ST段抬高心肌梗死；LVEF，左心室射血分数；a，估算的肾小球滤过率(eGFR)采用适合中国人的改良肾脏病饮食调整研究公式：成年男性eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=175×(血清肌酸酐)-1.234×(年龄)-0.179，成年女性eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=175×(血清肌酸酐)-1.234×(年龄)-0.179×0.79

2.2 两组患者的造影和PCI特征比较(表2)

女性组小血管病变患者所占比例显著高于男性组，差异有统计学意义(P=0.007)。两组患者的PCI治疗时机，病变血管支数分布，左主干病变、慢性完全闭塞病变、临时起搏、主动脉内球囊反搏患者比例，置入支架数，置入支架总长度，PCI成功率，完全血运重建患者比例，对比剂用量等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组患者的造影和PCI特征比较

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；CTO，慢性完全闭塞病变；IABP，主动脉内球囊反搏；a，早期PCI定义为入院24 h内对罪犯血管行介入治疗；b，晚期PCI定义为入院24 h后对罪犯血管行介入治疗；c，小血管病变指冠状动脉造影时直径小于2.75 mm的冠状动脉血管狭窄；d，PCI成功定义为PCI手术结束时，靶血管内残余狭窄≤30%，前向血流TIMI Ⅲ级

2.3 两组患者住院期间用药及出院后抗血小板药物服用依从性比较(表3)

两组患者住院期间用药(包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、低分子肝素、磺达肝奎钠、他汀类药物、 β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药)和术后双联抗血小板药物服用依从性分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.4 两组患者的随访结果比较(表4)

所有患者进行了随访，最长随访时间为3年，中位随访时间为1095 d(730～1095 d)。术后30 d，女性组MACE、心源性死亡和心肌梗死的发生率均显著高于男性组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者支架内血栓和TVR发生率分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后3年，两组患者的MACE以及心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓、TVR发生率分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表3 两组患者住院期间用药及出院后抗血小板药物服用依从性比较[例(%)]

注：ACEI，血管紧张素转化酶抑制药；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；a，术后双联抗血小板药物服用依从性定义为随访期间患者服用双联抗血小板药物与出院医嘱一致，服用双联抗血小板药物不足半年为依从性差，服用双联抗血小板药物超过半年但不足一年为依从性较差，按时按量服用双联抗血小板药物为依从性好

在校正基线不均衡因素后，术后30 d，女性组MACE(OR2.158，95%CI1.036～4.497，P=0.040)、心源性死亡(OR6.004，95%CI1.576～22.869，P=0.009)的发生率仍要高于男性组，心肌梗死发生率有高于男性组的趋势(OR2.407，95%CI0.891～6.504，P=0.083)；术后3年，两组患者的MACE以及心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓、TVR发生率分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

随着人口老龄化进程的加速，老年NSTE-ACS患病人数逐年上升，选择行PCI的老年NSTE-ACS患者也逐年增多[15]。而流行病学资料显示，随着年龄的增长，女性在NSTE-ACS的比例逐渐增高[3]。准确掌握女性心血管病发病及转归特点，将为女性心血管病治疗策略的制定提供科学依据[16]。

本研究发现，与老年男性NSTE-ACS患者相比，老年女性NSTE-ACS患者接受介入治疗时年龄偏大，且合并糖尿病、高血压病、高脂血症、小血管病变的比例也较高。目前，女性是否为老年冠心病患者PCI术后预后不良的独立危险因素未得出一致结论[17]。部分研究者认为，老年男性和老年女性冠心病患者所显示的差异主要因年龄及合并症所致，校正这些因素后，性别不是PCI术后预后不佳的危险因素[8, 18-19]。王玉珏等[8]入选29 211例行PCI的冠心病患者，分为≥75岁女性组、<75岁女性组、≥75岁男性组和<75岁男性组。结果显示，≥75岁女性组合并更高比例的高血压病和糖尿病，住院期间和远期MACE发生率均较其他三组高，但用多因素Cox回归校正混杂因素后，≥75岁女性并非PCI术后预后不良的独立危险因素。也有部分研究表明，即使校正基线因素，女性冠心病患者介入治疗的临床预后也较男性患者差[20-21]，Landes等[21]分析了11 441例平均年龄为68岁的冠心病患者，平均随访了5.5年，多因素回归校正后，女性支架置入术后比男性有着较高的死亡或者非致死性心肌梗死发生率(HR1.23，95%CI1.09～1.34，P<0.001)。此外，还有研究显示女性患者PCI术后的预后不良只是暂时的，中远期预后与男性相当。Al-Fiadh等[22]纳入802例女性ACS患者[平均年龄(69.6±11.6)岁]和2151例男性ACS患者[平均年龄(62.2±12.3)岁]，多因素回归校正后，术后30 d女性ACS患者的MACE(包括全因死亡、心肌梗死、TVR)发生率是男性ACS患者的1.45倍(95%CI1.04～2.02，P=0.03)，但术后1年随访结果显示，女性不是PCI术后远期不良事件的独立危险因素。

表4 两组患者的随访结果比较[例(%)]

注：MACE，主要不良心血管事件；TVR，靶血管血运重建

上述研究把急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)与NSTE-ACS患者作为一个整体的研究对象，目前一般认为高龄和女性均是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素[23]，但对NSTE-ACS患者，尤其是老年NSTE-ACS患者这一特殊人群，PCI预后是否存在性别差异尚缺乏相关研究。本研究校正男女性别间基线资料的差异后，分析性别对PCI预后的影响，发现老年女性患者PCI术后30 d内MACE发生率和心源性死亡发生率高于老年男性组。女性冠心病存在一定的特异性，具有独特的病理机制，阻塞性狭窄病变比例少，而以冠状动脉功能异常、微血管缺血为主；此外，女性是出血高危因素之一[24]，可能增加再灌注、抗栓等治疗决策的难度。但是，老年女性NSTE-ACS患者3年随访时临床结局却与男性相当，提示女性患者进行血运重建的长期获益不劣于男性。值得一提的是，女性PCI术后近期缺血和出血的风险均较高[25]，且在治疗中的循证证据仍较缺乏，所以，对于老年女性NSTE-ACS患者，如何改善PCI术后近期预后有待进一步的研究。

本研究样本量大、随访时间长达3年，且来源于临床“真实世界”，能为老年女性NSTE-ACS患者预后的预测和临床选择治疗策略提供一定的指导作用。本研究存在以下局限性：(1)本研究尽管纳入了较大的样本量，但为单中心的回顾性研究，研究结论仍需要多中心的数据加以论证；(2)虽然校正多个已知混杂因素，但可能还存在其他未知的混杂因素。

综上所述，老年女性NSTE-ACS患者和老年男性NSTE-ACS患者在病理生理特点、接受介入治疗时合并的危险因素方面均有一定差异，老年女性NSTE-ACS患者介入治疗术后近期预后较差，但远期预后却与男性相当。

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Gender differences in short and long-term outcomes for elderly non-ST-elevation acute coronary syndrome patients after percutaneous coronary intervention treatment

YUXiao-fan,LIJing,WANGHe-yang,ZHAOGong-shuang,CHENYu-shan,YANGYu-jin,HANYa-ling,LIYi.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

LIYi,Email：doctorliyi@126.com

Objective To explore the gender differences of short-term and long-term outcomes in elderly patients after percutaneous coronary intervention (PCI) treatment. Methods A total of 3539 consecutive elderly non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) patients who received PCI in our hospital from December, 2008 to January, 2012 were retrospectively studied. There were 2323 males and 1216 females in this retrospective study．Clinical features，coronary angiographic features，PCI outcomes，pharmacologic treatment，and incidence of major adverse cardiovascular events(MACE), a composite of cardiac death, myocardial infarction (MI) or target vessel revascularization (TVR), at 30 days and at 3 years were compared. Results There was no difference in success rate of intervention between elderly men and elderly women. At 30 day, the elderly women had higher rates of MACE (1.5%vs. 0.8%,P=0.047), mortality (0.7%vs. 0.1%,P=0.017) and MI (0.9%vs.0.3%,P=0.030). The estimated 3-year MACE rate was similar between women and men (9.7%vs.10.9%,P=0.257). In addition, no significant differences in the 3-year rates of cardiac death, MI, definite/probable ST and TVR were observed. Cox regression analysis showed an increase in the hazard of 30 day MACE rate for women compared with men (OR2.158，95%CI1.036-4.497，P=0.040) after adjustment. But risk adjusted 3-year MACE rate (OR0.860，95%CI0.677-1.091，P=0.214) and its individual components were not statistically significant. Conclusions The elderly female NSTE-ACS patients have worse short-term prognosis after PCI but similar long-term clinical outcomes compared with their male counterparts.

Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention; Aged; Gender difference

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.006

110016 辽宁沈阳，沈阳军区总医院心内科(余晓凡、李晶、王贺阳、赵公双、陈玉山、杨宇进、韩雅玲、李毅)；安徽合肥，安徽省立医院心内科(余晓凡)

李毅，Email：doctorliyi@126.com

R541.4

2016-09-19)