两种对比剂诱发的急性肾损伤诊断标准在冠状动脉介入术后患者中的应用比较

王若蒙 张拓 张维峰 孙士群 王志敬 张湘 沈玲红 何奔

·临床研究·

两种对比剂诱发的急性肾损伤诊断标准在冠状动脉介入术后患者中的应用比较

王若蒙 张拓 张维峰 孙士群 王志敬 张湘 沈玲红 何奔

目的 比较两种对比剂诱发的急性肾损伤诊断标准与行冠状动脉介入术患者的临床特征及术后不良事件相关性的差异。方法 回顾性分析2013年7月至2014年12月于上海交通大学医学院附属仁济医院心脏中心行冠状动脉造影术(CAG)或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者共1063例。分别采用欧洲泌尿生殖放射学会对比剂肾病(CIN)诊断标准和改善全球肾病预后组织(KDIGO)诊断标准对冠状动脉介入术后对比剂诱发急性肾损伤(CI-AKI)的患者进行诊断。比较两种诊断标准与冠状动脉介入术后12个月内主要不良事件(MAEs)发生风险的相关性。结果 KDIGO诊断标准下，CI-AKI患者23例(2.2%)，而采用CIN诊断标准，CI-AKI患者93例(8.7%)，两种诊断标准比较差异有统计学意义(P<0.001)。KDIGO诊断标准下的CI-AKI患者，随着Mehran评分危险分级的增加，患者所占比例呈现逐渐增加的趋势，而在CIN诊断标准中则呈现相反的趋势。在12个月随访过程中，有61例(5.7%)患者发生MAEs，但两种诊断标准下CI-AKI患者的MAEs发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多元logistics回归分析显示：CIN诊断标准预测MAEs为OR6.69，95%CI3.55～12.61，P<0.001；KDIGO诊断标准预测MAEs为OR8.38，95%CI2.28～30.72,P=0.001。结论 采用KDIGO诊断标准和CIN诊断标准诊断冠状动脉介入术后CI-AKI的发病率存在明显差异。相较于CIN诊断标准，KDIGO诊断标准可能与行冠状动脉介入术患者的高危特征以及术后MAEs的发生更为相关。

对比剂； 急性肾损伤； 冠状动脉造影； 经皮冠状动脉介入治疗

对比剂诱发的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)，过去也称为对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)，是指经血管内途径应用含碘对比剂后出现的急性肾功能损伤[1-2]。随着心脏介入诊治技术的不断发展，对比剂的使用越来越广泛，CI-AKI目前已成为冠状动脉介入术后的第三大并发症，医源性肾功能损伤的第三位病因[3-5]。随访发现，CI-AKI显著延长患者住院时间，增加经济负担[1,6]，是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后1年死亡、心肌梗死和靶血管再次血运重建风险的独立预测因素[7]。因此，防治CI-AKI的重要性日渐凸显。目前，国际上尚无一个公认的CI-AKI诊断标准，大部分临床研究采用的是《2005年欧洲泌尿生殖放射学会对比剂使用指南》[6]中定义的CIN标准(以下简称“CIN标准”)。而《2012年改善全球肾病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)临床实践指南》[8]则指出CI-AKI的诊断标准不应有别于急性肾损伤诊断标准，应采用KDIGO标准。但两种诊断标准孰优孰劣，临床依据尚不充足。本研究拟通过回顾临床队列研究，对比两种CI-AKI诊断标准与行冠状动脉介入术患者的临床特征及术后主要不良事件(major adverse events,MAEs)相关性的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

一项在上海交通大学附属仁济医院心脏中心进行的CI-AKI前瞻性队列研究中，对行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)或PCI的患者常规进行术前及术后24～48 h血清肌酸酐(serum creatinine，Scr)检测，并临床随访至术后12个月。本研究回顾性分析了2013年7月至2014年12月入组该队列研究的患者共1063例。入选标准：(1)年龄大于18周岁；(2)于上海交通大学附属仁济医院心脏中心行CAG或PCI，具有完整临床生化及随访资料的患者。排除标准：(1)怀孕，哺乳；(2)术前至术后48 h接受过任何含碘对比剂；(3)其他因素导致急性肾功能损伤；(4)终末期肾病需要长期透析；(5)心源性休克。

1.2 方法

1.2.1 相关定义 CIN诊断标准，即PCI术后Scr绝对值升高≥0.5 mg/dl，或较基线值升高≥25%[6]。KDIGO诊断标准，即PCI术后Scr绝对值升高≥0.3 mg/dl，或较基线值升高≥50%[8]。估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用简化的肾病膳食改善实验(modification of diet in renal disease，MDRD)公式，即eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203(女性×0.742)[单位：ml/(min·1.73 m2)][9]。慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)分期定义：CKD 1期，eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)；CKD 2期，eGFR 60～89 ml/(min·1.73 m2);CKD 3期，eGFR 30～59 ml/(min·1.73 m2)；CKD 4期，eGFR 15～29 ml/(min·1.73 m2)；CKD 5期，eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)或透析[10]。CI-AKI危险因素评分采用Mehran评分系统，评分内容包括：低血压(5分)、使用主动脉内球囊反搏(5分)、充血性心力衰竭(5分)、年龄>75岁(4分)、贫血(3分)、糖尿病(3分)、对比剂用量(每100 ml，1分)及肾功能情况[Scr>1.5 mg/dl，4分或eGFR 40～60 ml/(min·1.73 m2)，2分；20～40 ml/(min·1.73 m2)，4分；<20 ml/(min·1.73 m2)，6分]。按照Mehran评分分别加和，按总积分将其分为低、中、高、极高危组(低危，≤5分；中危，6～10分；高危，11～15分；极高危，≥16分)[11]。MAEs定义为：全因死亡、再发心肌梗死、卒中、靶血管再次血运重建、肾替代治疗的复合终点事件[12-13]。根据纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)所提出的NYHA心功能分级，评估术前心功能情况[14]。1.2.2 对比剂的选择及水化治疗 所有患者术中均给予非离子型低渗性对比剂，包括碘普罗胺[优维显，37 g(I)/100 ml]及碘帕醇[碘必乐，37 g(I)/100 ml]。具体对比剂选择由手术医师决定。所有患者围术期均常规给予水化治疗，具体水化时间及液体容量由手术医师决定。

1.2.3 标本采集及测定 所有患者分别于术前及术后24～48 h常规采集血液标本，血液标本均送至仁济医院生化检查中心定量测定。

1.2.4 术后随访 所有患者均在术后3个月、6个月及9个月时行电话随访，并在术后12个月时行电话随访或建议住院复查，详细了解并记录患者术后12个月内MAEs的发生情况。1.2.5 评估指标 根据CIN和KDIGO诊断标准评估不同诊断标准下：(1)冠状动脉介入术后CI-AKI发病率的差异；(2)CI-AKI患者与非CI-AKI患者基线CI-AKI危险因素的差异；(3)冠状动脉介入术后CI-AKI患者与非CI-AKI患者MAEs发生率的差异。1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两种诊断标准基线特征情况(表1)

1063例患者的基线eGFR为96.7(80.5，114.4)ml/(min·1.73 m2)，其中eGFR<90 ml/(min·1.73 m2)的患者423例(39.8%)；Mehran评分为4.0(1.0，6.0)分，Mehran评分>5分的患者319例(30.0%)，总体入组患者以中、低危为主。入组患者术后24～48 h Scr值显著高于基线Scr值[0.82 (0.68，0.97) mg/dl比0.79(0.66，0.94) mg/dl，P<0.001]，差异有统计学意义。

采用KDIGO诊断标准检测的CI-AKIKDIGO患者23例(2.2%)，而采用CIN标准检测的CI-AKICIN患者93例(8.7%)，两种诊断标准比较差异有统计学意义(P<0.001)。其中，根据KDIGO标准诊断CI-AKI的23例患者中，21例(91.3%，21/23)同时符合CIN诊断标准。在CIN诊断标准下，CI-AKI与非CI-AKI患者年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、既往心脑梗死史、入院血压、术前用药、CKD3期、Mehran评分6～10分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；CI-AKI患者ST段抬高心肌梗死(STEMI)、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、PCI、对比剂用量、基线eGFR、CKD 1期、CKD 4～5期、基线Mehran评分、Mehran评分≥11分显著高于非CI-AKI患者，而CKD 2期、Mehran评分≤5分显著小于非CI-AKI患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。在KDIGO诊断标准下，CI-AKI与非CI-AKI患者性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、STEMI、入院血压、术前用药、PCI比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；CI-AKI患者年龄、既往心脑梗死病史、NYHA Ⅲ～Ⅳ级、对比剂用量、CKD3期、CKD4～5期、基线Mehran评分、Mehran评分≥11分显著高于非CI-AKI患者，而基线eGFR、CKD1期、CKD2期、Mehran评分≤5分显著小于非CI-AKI患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 CI-AKI患者在不同CKD分期及Mehran评分中的分布情况(表2)

在CI-AKIKDIGO患者中，随着Mehran评分危险分级的增加，患者所占比例呈现逐渐增加的趋势，而在CI-AKICIN患者中则呈现相反的趋势。在CI-AKICIN患者中，随着CKD分期的增加，患者所占比例呈现逐渐下降的趋势。

2.3 随访情况

在12个月随访过程中，有61例(5.7%，61/1063)患者发生MAEs。其中，全因死亡1例(0.1%，1/1063)，再发心肌梗死2例(0.2%，2/1063)，卒中6例(0.6%，6/1063)，靶血管再次血运重建54例(5.1%，54/1063)。根据CIN诊断标准，CI-AKI患者MAEs发生率显著大于非CI-AKI患者[23.7%(22/93)比4.0%(39/970)，P<0.001]，差异有统计学意义；根据KDIGO诊断标准，CI-AKI患者MAEs发生率亦显著大于非CI-AKI患者[26.1%(6/23)比5.3%(55/1040)，P<0.001]，差异有统计学意义。21例同时符合KDIGO诊断标准及CIN诊断标准的CI-AKI患者的MAEs发生率为28.6%(6/21)。72例仅符合CIN诊断标准的CI-AKI患者的MAEs发生率为22.2%(16/72)；2例仅符合KDIGO诊断标准的CI-AKI患者的MAEs发生率为0。仅符合CIN诊断标准的CI-AKI患者MAEs发生率低于同时符合KDIGO诊断标准及CIN诊断标准的CI-AKI患者[22.2%(16/72)比26.1%(6/23)，P=0.702]，但差异无统计学意义。

注：CI-AKI，对比剂诱发的急性肾损伤；CIN，对比剂肾病；KDIGO，改善全球肾病预后组织；STEMI，ST段抬高心肌梗死；ACEI/ARB，血管紧张素转化酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；eGFR，估算的肾小球滤过率；CKD，慢性肾病；a，与基线血清肌酸酐比较，P<0.001

表2 两种诊断标准下CI-AKI患者在不同CKD分期及Mehran分级所占比例[例(%)]

注：CI-AKI，对比剂诱发的急性肾损伤；CIN，对比剂肾病；KDIGO，改善全球肾病预后组织；eGFR，估算的肾小球滤过率；CKD，慢性肾病

2.4 不同诊断标准logistic回归分析情况(表3)

将CI-AKI诊断标准作为单因素进行单因素logistic回归分析显示，CIN标准预测MAEs为OR7.40，95%CI4.16～13.15，P<0.001；KDIGO标准预测MAEs为OR6.32，95%CI2.40～16.67，P=0.001。校正年龄、糖尿病史、STEMI史、心功能分级、CKD分期、Mehran评分的多元logistics回归分析显示，CIN标准预测MEAs为OR6.69，95%CI3.55～12.61，P<0.001；KDIGO标准预测MEAs为OR8.38，95%CI2.28～0.72，P=0.001。

表3 不同诊断标准logistic回归分析

注：CIN，对比剂肾病；KDIGO，改善全球肾病预后组织

3 讨论

目前由于缺乏公认的诊断标准，各项临床试验采用的CI-AKI诊断标准不统一，导致文献报道的CI-AKI流行病学数据存在较大差异，临床试验间缺乏可比性。在本研究中，如采用CIN诊断标准，CI-AKI的发病率为8.7%；而采用KDIGO诊断标准，CI-AKI的发病率则仅为2.2%。Jabara等[15]研究也提示，在同一人群中采用目前常用的几个CI-AKI诊断标准，CI-AKI的发病率可能相差近7%。这些提示统一CI-AKI诊断标准在今后临床研究中的重要性。

KDIGO标准及CIN标准是不同指南所推荐的CI-AKI诊断标准。由于缺乏大样本量的队列研究比较两种诊断标准的临床价值，目前采用哪一个标准作为诊断CI-AKI的金标准尚无定论。本研究旨在通过对比两种诊断标准与行PCI患者的临床特征及术后MAEs相关性的差异，评价这两种标准的临床应用价值。首先，本研究发现KDIGO标准诊断的CI-AKI患者随着Mehran危险分级增加，患者比例呈现升高的趋势；而CIN标准诊断的CI-AKI患者中，CKD1期患者比例高达76.3%，Mehran评分≤5分患者比例高达54.8%。这些结果提示KDIGO标准相较于CIN标准可能更有助于诊断出具有高危基线特征的患者，这可能与患者的基础肾功能、Mehran评分等传统CI-AKI高危因素更为相关。其次，通过logistics回归分析显示，KDIGO标准与CIN标准均与患者预后存在显著的相关性，均能提示冠状动脉介入术后患者的不良预后；但采用多元logistics回归分析进行校正后，显示采用KDIGO标准诊断CI-AKI的患者与术后12个月内MAEs有着更显著的相关性。这与先前证实的KDIGO标准更有助于确诊高危患者相一致。通过上述结论，提示采用KDIGO标准进行CI-AKI诊断，可能与行PCI患者的高危特征以及术后MAEs的相关性更为密切。

本研究也存在以下不足：(1)本研究为单中心回顾性临床研究，存在入组患者选择性偏倚的风险。入组患者中CI-AKI高危风险患者比例较低，临床随访12个月MAEs发生率较低。(2)KDIGO诊断标准中建议对接受对比剂的患者随访Scr至给药后第7天。但由于目前冠状动脉介入技术的成熟，部分患者于术后48 h出院，随访术后第7天肾功能并不符合临床常规。已有临床研究证实，对比剂给药后并发CI-AKI患者的Scr水平均于术后48 h内升高，因此本研究中采用了术后48 h Scr水平替代KDIGO诊断标准中的术后第7天Scr标准[16]。(3)本研究受制于实际情况，未对患者术后长期肾功能进行检测随访，也未能观察到新发肾替代治疗事件。因此，在今后的临床随访中应动态监测患者肾功能变化，以期发现PCI术后持续肾功能损伤患者。(4)本研究的结论需进行多中心、大样本量、前瞻性的临床研究，进一步验证。

综上所述，采用KDIGO诊断标准和CIN诊断标准，诊断PCI术后CI-AKI发病率存在明显差异。相较于CIN标准，KDIGO标准可能与行PCI患者的临床高危特征以及术后MAEs有着更为显著的相关性，但需要更进一步临床研究对本研究的结论进行验证。

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Comparison of diagnostic criteria of 2 different acute renal injury induced by contrast agents in patients after percutaneous coronary intervention

WANGRuo-meng，ZHANGTuo，ZHANGWei-feng，SUNShi-qun，WANGZhi-jing，ZHANGXiang，SHENLing-hong，HEBen.DepartmentofCardiology，RenjiHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200127，China

SHENLing-hong，Email：shenlinghong@medmail.com.cn

Objective To compare two different diagnostic criteria of acute kidney injury induced by contrast media in patients receiving coronary artery intervention, and differences in their correlation with postoperative adverse events. Methods A retrospective analysis of 1063 cases received coronary angiography (CAG) or percutaneous coronary intervention (PCI) in the Heart Center of Renji Hospital from July 2013 to December 2014 was made. Postoperative Contrast-Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI) was diagnosed following coronary intervention by using Contrast-Induced Nephropathy (CIN) standards and Kidney Diseases Improving Global Outcomes (KDIGO) standard respectively. The correlation between the two diagnostic criteria and major adverse events (MAEs) risk within 12 months after coronary artery intervention treatment was compared .Results Using the diagnostic criteria of KDIGO, the incidence of CI-AKI was 2.2%, but according to the diagnostic criteria of CIN, the incidence of CI-AKI was 8.7% (P<0.001). In patients diagnosed with KDIGO standard, the proportion of CI -AKI appeared to gradually increase along with the increase in chronic kidney disease (CKD) grades or CI-AKI dangerous stages, while in patients diagnosed with CIN standard, there was an opposite trend. During the 12 months of follow-up, MAEs occurred in 61 patients, the rate of 5.7%. Multiple logistics regression showed that CIN criteria forcasted MAEs with odds ratio=6.69, 95% confidence interval, 3.55-12.61 (P<0.001), while KDIGO criteria forcasted MAEs with odds ratio=8.38, 95% confidence interval, 2.28-30.72 (P=0.001). Conclusions An obvious difference exists in postoperative incidence of CI-AKI following coronary intervention between the KDIGO diagnostic criteria and CIN diagnostic criteria. Compared with CIN criteria, KDIGO criteria may be more related to the high-risk features of patients given coronary artery intervention treatment and their postoperative adverse events. Further clinical studies are needed to verify the conclusions of this study.

Contrast media; Acute kidney injury； Coronary angiography; Percutaneoous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.003

国家自然科学基金会(81600518)；上海卫生和计划生育委员会(20164Y0111)

200127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科(王若蒙、张拓、张维峰、孙士群、沈玲红、何奔)；上海市浦东新区周浦医院急诊科(王若蒙、王志敬、张湘)

沈玲红，Email：shenlinghong@medmail.com.cn

R692 R541.4

2016-09-25)

注：王若蒙和张拓为本文共同第一作者