帕瑞昔布钠超前镇痛预防全麻苏醒期导尿管源性躁动的效果

杨鑫+沈荣荣+李琳

[摘要] 目的 評价帕瑞昔布钠超前镇痛预防全麻苏醒期导尿管源性躁动的效果。 方法 选择2014年1月～2016年1月余姚市人民医院择期普胸手术患者144例，性别不限，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。将患者随机分成四组，每组各36例。其中，A组留置导尿管前半小时静注帕瑞昔布钠35 mg，B组在关闭胸腔时静注帕瑞昔布钠35 mg，C组在关闭胸腔时静注芬太尼0.1 mg，D组在关闭胸腔时静注生理盐水10 mL。记录四组患者苏醒时间、麻醉后监测治疗室（PACU）滞留时间、视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分（RSS）、躁动分级；观察四组患者气管导管拔除后0、2、4、6 h对留置导尿管引起刺激的反应严重程度；记录患者在麻醉期后嗜睡、呼吸抑制、舌后坠等不良反应发生情况。 结果 A、B、C组的PACU滞留时间、VAS评分、RSS评分均显著优于D组（P < 0.05），且A组效果更为显著（P < 0.05）；四组间躁动分级情况比较，A组显著优于其他各组（P < 0.05）。A、B、C组的导尿管刺激程度均显著优于D组（P < 0.05），且A组效果更为显著（P < 0.05）。A、B、C组的嗜睡、呼吸抑制、舌后坠发生率明显低于D组（P < 0.05），三组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 帕瑞昔布钠超前镇痛可减轻全麻苏醒期导尿管源性躁动。

[关键词] 环氧化酶2抑制剂；镇痛；精神运动性激动；导尿管插入术；麻醉恢复期

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0073-05

[Abstract] Objective To observe the effect of Parecoxib Sodium preemptive analgesia in prevention of catheter induced agitation during recovery period of general anesthesia. Methods 144 cases of patients with ASA Ⅰ-Ⅱunderwent selective thoracic operation in People's Hospital of Yuyao City from January 2014 to January 2016 were selected and divided into 4 groups randomly， each group had 36 cases. Patients in group A were given 35 mg Parecoxib Sodium analgesia half an hour before the detaining urethral catheter； patients in group B were given 35 mg Parecoxib Sodium at the time of closing the chest； patients in group C were given 0.1 mg Fentanyl at the time of closing the chest； while patients in group D were given 10 mL saline solution at the time of closing the chest. In the 4 gorups the wake up of time， PACU stay time， VAS score， Ramsay sedation score （RSS）， agitation classification were recorded； the irritation reaction severity of detaining urethral catheter were observed in patients with tracheal catheter removal after 0， 2， 4， 6 h； the adverse reactions after anesthesia period including sleepiness， respiratory depression， tongue retropulsion were recorded. Results The PACU stay time， VAS scores， RSS scores of group A， B， C were better than those of group D （P < 0.05）， while group A had the best effects （P < 0.05）. The agitation classification of gorup A was better than other gorups， with statistically significant difference （P < 0.05）. The irritation reaction severities of detaining urethral catheter of group A， B， C were better than those of group D （P < 0.05）， while group A had the best effects （P < 0.05）. The incidence of sleepiness， respiratory depression， tongue retropulsion were lower in gorup A， B， C than in gorup D （P < 0.05）， while in gorup A， B， C had no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Parecoxib Sodium analgesia in advance can decrease general awakening period catheter-related bladder agitation.

[Key words] Cyclooxygenase 2 inhibitors； Analgesia； Psychomotor agitation； Urinary catheterization； Anesthesia recovery period

全麻苏醒期留置导尿的患者，通常会因为苏醒后镇痛效果的突然消失、长时间的被动体位压迫以及导尿管留置等不良刺激，较易出现尿管刺激的表现，患者的痛觉敏感性增加，严重者可发生躁动，即导尿管源性躁动[1-2]。超前镇痛指在伤害性刺激发生前实施有效的镇痛，减轻或消除中枢神经系统所感受到的疼痛刺激，阻碍因其所导致的相应一系列神经生理反应，阻止神经的可塑性变化[3]。为进一步降低全麻苏醒期导尿管源性躁动，本研究采用术前30 min静脉给予帕瑞昔布钠行超前镇痛，拟探讨其对全麻苏醒期导尿管源性躁动的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年1月于余姚市人民医院（以下简称“我院”）择期行普胸手术的患者144例，其中，男70例，女74例；年龄33～64岁，平均（35.7±10.2）岁；平均体重为（67.5±8.9）kg；平均手术时间为（110.2±10.3）min。美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为四组，每组各36例。所有患者均无交流障碍，均知晓本研究，且被告知全麻后需留置导尿及苏醒期因尿管的存在而引发刺激反应的可能。患者无高血压、消化道溃疡、甲状腺功能亢进等疾病，无非甾体抗炎药使用过敏史、精神异常病史等。四组患者在年龄、性别、体重、手术时间等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准且患者均签署麻醉知情同意书。

1.2 方法

术前半小时所有患者均给予阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382）肌注0.5 mg，肌注咪达唑仑0.05 mg/kg（江苏恩華药业股份有限公司，国药准字H19990027）。四组均行全身麻醉。麻醉机间歇正压通气于气管插管成功后给予，设定潮气量为10 mL/kg，呼吸频率为10次/min，吸呼比为1∶2，术中静脉微量泵入瑞芬太尼5 μg/（kg·h）（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20164172）、丙泊酚3～5 mg/（kg·h）（北京费森尤斯卡比医药有限公司进口，国药准字J20110057）和注射用苯磺顺阿曲库胺0.1 mg/（kg·h）[上海东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060927]。诱导麻醉：静注舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20154256）0.05～0.1 mg，间隔2～3 min重复注射，直至达到要求。维持麻醉：吸入2%～3%的七氟烷（江苏新晨医药有限公司，国药准字H20160714）进行。术中常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度等，根据术中实际情况及患者生命体征针对用药速度及维持麻醉的吸入量进行实时调节。所有患者于全麻诱导后进行常规导尿管导尿，持续引流，术后留置导尿管≥6 h。A组留置导尿管前半小时给予帕瑞昔布钠静注35 mg（辉瑞制药有限公司进口，国药准字J20130044），溶于10 mL生理盐水中；B组在胸腔关闭时给予帕瑞昔布钠静注35 mg，溶于10 mL生理盐水中；C组在胸腔关闭时给予芬太尼静注0.1 mg，溶于10 mL生理盐水中；D组在胸腔关闭时给予静注生理盐水10 mL。所有研究对象均使用催醒药物氟马西尼注射液（浙江奥托康制药集团股份有限公司，国药准字H20020498，0.2 mg，单次静注）或盐酸多沙普仑注射液静注（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022989），并于意识清醒，肌张力及呛咳反射恢复时给予气管导管拔除，送至恢复室观察平稳后送至病房观察。

1.3 观察指标

（1）记录四组患者苏醒时间、麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）滞留时间、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Ramsay镇静评分（Ramsay sedation score，RSS）、躁动分级。①VAS评分：0分为无痛，10分为剧痛。②RSS评分：1分为不安静、极度烦躁；2分为安静，可合作；3分为嗜睡状态，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分：深睡，呼之不醒。其中，1分为无效，6分为镇静过度。③躁动分级：0级为安静，可合作；1级为轻度烦躁，刺激时伴有肢体躁动及间断呻吟；2级为无刺激时躁动，并伴有持续呻吟，需固定上肢以安抚；3级为剧烈挣扎或叫喊，尝试拔除引流管，需按压四肢以固定。（2）以全麻苏醒拔除气管导管的时间为0 h（T0），观察四组患者气管导管拔除后2 （T1）、4 （T2）、6 h（T3）对留置导尿管引起刺激的反应严重程度。尿管刺激从完全无不适到严重不适伴躁动不安共分4级。0级：完全无不适；1级：轻微不适，可以忍受；2级：中度不适，伴有尿急尿痛、下腹憋胀；3级：严重不适，不可忍受，尿急尿痛，下腹明显憋胀感，急需拔除尿管，出现严重的躁动不安。（3）统计患者在麻醉期后嗜睡、呼吸抑制、舌后坠等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，重复测量的计量资料采用方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组苏醒时间、PACU滞留时间、VAS评分、RSS评分比较

结果显示，四组间苏醒时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；A、B、C组的PACU滞留时间、VAS评分、RSS评分均显著优于D组（P < 0.05），且A组效果更为显著（P < 0.05），B、C组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 四組躁动分级比较

四组间躁动分级情况比较，A组显著优于其他各组（P < 0.05）。见表3。

2.3 四组不同时段导尿管刺激程度比较

结果显示，A、B、C组的导尿管刺激程度均显著优于D组（Z=11.362、9.520、9.314，P < 0.05），且A组效果更为显著（P < 0.05），B、C组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4 四组不良反应发生情况比较

结果显示，A、B、C组的嗜睡[1（2.8%）、0（0.0%）、1（2.8%）]、呼吸抑制[0（0.0%）、1（2.8%）、1（2.8%）]、舌后坠发生率（均为0）明显低于D组[6（16.7%）、7（19.4%）、3（8.3%）]，差异有统计学意义（P < 0.05），A、B、C三组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

3讨论

全麻苏醒期术后留置导尿管发生躁动的概率较高，超前镇痛指采取一些干预措施以减少伤害性刺激传入中枢，进而抑制或防止中枢及外周敏化，同时利用长时间的维持镇痛，阻断长时程痛觉感应的异常变化，进而抑制或减轻术后创伤疼痛，减少镇痛药的用量[4]。瑞芬太尼作为超短效阿片类镇痛药，大剂量输注能引起麻醉恢复期的痛觉发生过敏，出现患者苏醒期躁动[5-8]。以往学者在手术结束前静脉推注芬太尼等阿片类药物，用来预防和减轻术后疼痛所导致的苏醒期躁动，结果显示即便增加芬太尼的用量并不能明显降低瑞芬太尼痛觉的过敏症状，反而会出现呼吸遗忘、苏醒延迟、恶心呕吐等并发症[9]。帕瑞昔布钠为非甾体类抗炎药，是全球第一个可用以静脉注射及肌内注射的特异性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，具有中枢、外周双重镇痛的特点[10-11]，其自身不具有抑制COX-2的作用，静脉注射后被酶水解并迅速转变成伐地昔布和丙酸，起效作用快且镇痛持久[12-14]。根据帕瑞昔布钠的药代动力学特点，静脉注射后10 min发挥镇痛作用并在体内迅速转化成伐地昔布，由后者继续发挥镇痛和抗炎作用，药物的消除半衰期涵盖在伐地昔布的消除半衰期内[13-29]。本研究A组患者留置导尿管前半小时给予帕瑞昔布钠静注，患者苏醒质量明显提升，躁动的发生比例较其他组明显下降，可见使用帕瑞昔布钠可明显抑制痛觉的超敏感性，提高患者的痛阈值。可能原因为帕瑞昔布钠对于手术区COX-2的作用是通过C类神经纤维电生理变化介导的。尿管刺激是全麻苏醒期躁动主要诱因之一，本研究显示，A、B、C组的导尿管刺激程度均优于D组，且A组效果更显著，可见帕瑞昔布钠超前镇痛较帕瑞昔布钠术后镇痛与生理盐水而言，可以明显降低术后尿管刺激及躁动的发生率，且帕瑞昔布钠超前镇痛较芬太尼的尿管刺激程度轻，躁动发生程度明显降低。提示帕瑞昔布钠在导尿前半小时给药，可发挥超前镇痛的效果，降低尿管刺激的发生率。另外，帕瑞昔布钠的应用方法对患者的镇静作用不明显，呼吸不会受到明显影响，安全性较高，不会出现镇静过度的现象。由于四组患者苏醒时间不存在差异，所以在术毕前半小时进行预防性镇痛不会导致苏醒的延迟，但D组PACU滞留时间明显较长，分析原因为D组躁动发生的比例较大，需再次给予镇静或镇痛药物，这样使得患者麻醉恢复留观时间相应增加，随之嗜睡、舌后坠等不良反应的发生率也相应升高。

综上所述，帕瑞昔布钠超前镇痛对于预防全麻苏醒期导尿管源性躁动的效果明显，可缓解全身麻醉后导致的急性疼痛，有效减轻术后躁动，使手术患者平稳度过拔管期，安全可靠，值得推广。

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（收稿日期：2016-09-25 本文编辑：程 铭）