经皮穴位电刺激对经鼻蝶入路鞍区占位切除患者术后早期认知功能的影响

赵琳+王双燕+王保国

[摘要] 目的 探討经皮穴位电刺激对经鼻蝶入路鞍区占位切除患者术后早期认知功能的影响。 方法 选取首都医科大学三博脑科医院2015年8月～2016年3月收治的择期全麻下经鼻蝶入路鞍区占位切除患者80例，采用随机数字表法将其分为经皮穴位电刺激组（T组）和对照组（C组）。T组在麻醉诱导前30 min，取双侧太阳穴、左侧合谷穴及外关穴，行经皮穴位电刺激，刺激持续直至手术结束。C组无穴位刺激。运用神经心理测试（Stroop色词测试、数字符号替代测试、听觉语言学习测试）评定并记录术前1 d、术后3 d的认知功能变化，比较两组患者认知功能恢复情况。 结果 T组与C组术后认知功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（2.5%比7.5%，P > 0.05）。两组Stroop色词测试和数字符号替代测试结果比较差异无统计学意义（P > 0.05）。C组术后听觉语言学习测试中延迟词语记忆个数显著少于术前（P < 0.05），T组的延迟词语记忆个数多于术前，但差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 经皮穴位电刺激对经鼻蝶入路鞍区占位切除患者术后早期认知功能无显著影响，但可能有改善术后记忆恢复能力的作用。

[关键词] 术后认知功能障碍；经皮穴位电刺激；经鼻蝶入路鞍区占位切除术；针刺麻醉

[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0012-04

[Abstract] Objective To observe the impacts of transcutaneous electrical acupoint stimulation on postoperative cognitive function in patients undergoing transsphenoidal surgery. Methods Eighty patients undergoing transsphenoidal surgery in Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from August 2015 to March 2016 were enrolled and allocated randomly into transcutaneous electrical acupoint stimulation group （group T） and control group （group C） according to the random number table. In group T， the transcutaneous electrical acupoint stimulation skin electrodes were placed at acupoints Hegu （LI4） and Waiguan （TE5） on the left side， and bilateral Taiyang （EX-HN5）， and patients received transcutaneous electrical acupoint stimulation 30 minutes before induction and during the operation. Patients in group C did not receive transcutaneous electrical acupoint stimulation. The cognitive assessment was done by using a series of neuropsychological tests， including Stroop colour word tests， letter digit substitution test and visual verbal learning test at 1 day before the surgery and 3 days after the surgery， so as to compare the recovery conditions of cognitive function. Results There was no significant difference between group T and group C in the incidence of postoperative cognitive dysfunction （2.5% vs 7.5%， P > 0.05）. There were no significant differences of Stroop colour word tests and visual verbal learning test between the two groups （P > 0.05）. In group C， compared to the performance before surgery， the memory number of delayed words in visual verbal learning test after surgery was significantly reduced （P < 0.05）， whereas it was increased in group T， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion There are no obvious effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation on postoperative cognitive function in patients undergoing transsphenoidal surgery， but transcutaneous electrical acupoint stimulation may be effective in improving postoperative memory retrieval capacity.

[Key words] Postoperative cognitive dysfunction； Transcutaneous electrical acupoint stimulation； Transsphenoidal surgery； Acupuncture anesthesia

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指术前无精神障碍的患者术后出现的中枢神经系统并发症。研究表明年龄是POCD发生的独立危险因素，非心脏病老中青年患者术后早期POCD的发生率分别为41.4%、30.4%、36.6%，术后3个月降为12.7%、5.6%、5.7%[1]。随着人口的老龄化，老年人术后发生POCD得到更多关注，但是青中年早期POCD的发生率高，也应得到重视。有研究表明，针药复合麻醉可改善老年患者术后认知功能[2]。但是有关针药复合麻醉对中青年术后早期认知功能影响的报道较少，因此，本研究使用神经心理测试评估青中年术后POCD的发生率，探讨经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）对中青年术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择首都医科大学三博脑科医院2015年8月～2016年3月择期行经鼻蝶入路鞍区病变切除术的患者80例，年龄18～60岁，ASA 1～2级，文化程度为小学以上。排除标准：拒絕参与者；6个月内有针灸史者；合并严重呼吸、循环疾病者；极度焦虑恐惧或不能合作者。采用随机数字表将患者随机分为两组：TEAS组（T组，40例）和对照组（C组，40例）。本研究经过医院伦理委员会的批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

C组：患者入室后开放外周静脉，监测无创血压、心率、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导为依次静注舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，肌松后行气管插管，麻醉维持为2%七氟烷、舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），罗库溴铵0.15 mg/kg间断静脉注射，调整七氟烷的浓度（>0.7 MAC）维持血压和心率在基础值的±20%以内。当血压波动超出基础值的±20%，给予纠正药物。手术结束前5 min停用麻醉药物，待患者神志恢复、自主呼吸良好、反射恢复时拔出气管导管。

T组：麻醉诱导、术中维持用药同C组方法。TEAS治疗方法：选择双侧太阳穴、左侧合谷穴及外关穴，贴皮肤自粘电极，连接韩氏穴位神经刺激仪（LH2002H型，北京华卫有限公司生产），疏密波，频率2 Hz/100 Hz，每3秒交替1次，波宽2 Hz时是0.6 ms，100 Hz时是0.2 ms，完全对称双向脉冲波。TEAS刺激强度以患者最大耐受程度为宜，刺激时间为麻醉诱导前30 min直至手术结束。

1.3 观察指标

分别于术前1 d、术后3 d采用神经心理测试对患者进行认知功能评定。神经心理测试包括Stroop色词测试、数字符号替代测试、听觉语言学习测试。Stroop色词测试包括两部分：一试要求患者读出40种颜色的名称，二试要求患者读出40个单词的颜色，单词颜色的名称和实际颜色不同，记录每个部分患者完成的时间。数字符号替代测试指提供9个符号，一个符号对应一个数字，令患者1 min内在空白处填写符号所对应的数字，并记录所填数字正确的个数。听觉语言学习测试是指给患者读15个词语，分别在5、20 min时记录患者所记词语个数。计算术前所有患者三项测验得分的标准差，将每个患者术前得分与术后得分的降分值与该项测验的标准差相比，若降分值大于或等于一个标准差，则认为该患者该项测验出现术后认知功能受损，此即为LSD法；若一个患者术后有两项或两项以上测验出现认知功能受损，则认为该患者出现了POCD[3]。同时记录患者基本信息、麻醉时间、术中补液量、出血量以及麻醉药物用量等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及术中情况比较

两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。两组患者术中丙泊酚用量、舒芬太尼用量、术中输液量、术中出血量、尿量、麻醉时间等指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者手术开始和术中取瘤时七氟烷的呼气末浓度比较差异无统计学意义（P > 0.05），但是在暴露鞍区时T组的七氟烷呼气末浓度小于C组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

2.2 患者术后认知功能变化

T组患者听觉语言学习测试术后3 d的5 min及20 min时回忆词语个数均多于术前，但差异无统计学意义（P > 0.05），而C组患者术后3 d的5 min及20 min时回忆词语个数少于术前，且20 min时差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后3 d Stroop色词测试所需时间均长于术前1 d，但组内及组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后3 d数字符号替代试验在1 min内所记录的个数均小于术前1 d，组内及组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。两组POCD发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

针刺是传统医学的重要治疗手段，针刺辅助麻醉的脑保护作用已有研究报道[4-5]。临床研究证实，合谷穴是手阳明大肠经的原穴，具有镇静镇痛作用[6-7]；而针刺外关穴可激活海马、杏仁核、黑质等区域，改善学习记忆能力[8]；太阳穴虽为经外奇穴，却分布于少阳经循行路线上，刺之可激发经气，镇惊止眩，醒脑开窍[9]。因此本研究选择太阳穴、外关穴和合谷穴，应用TEAS进行穴位刺激。TEAS是传统针灸与经皮神经电刺激相结合的理疗方法，相同穴位的TEAS处理与电针刺激可产生相同的镇痛效果[10]，并且对同一脑功能区有相似的调节作用[11]。但TEAS具有无创、易操作等优点，临床应用更为广泛[12]。

目前用于POCD评估的量表达70多项，变异性较大，且未有专门用于POCD的评估工具[13]。国内研究多采用简易智能量表（MMSE）测定POCD，MMSE操作简单，可提供与日常活动能力相关的认知功能的总评分[14]，但是它具有天花板效应，对轻度认知功能改变不敏感[15]。国际POCD研究小组（ISPOCD）的研究[16]表明，Stroop色词测试、数字符号替代测试和听觉语言学习测试等神经心理测试与年龄、IQ高度相关，并且重复测量的可信度较高；Stroop色词测试用于测试患者的注意力和抗干扰能力，数字符号替代测试用于测试患者整合处理信息的速度，听觉语言学习测试用于测试患者的学习能力和记忆恢复能力。由于评估方法和诊断标准不同，各研究的POCD发生率差异较大，ISPOCD所提供的神经心理测试是所有POCD量表中最为客观与完善的，因此本研究选用ISPOCD认可的这三种评估量表进行POCD的测量。

Monk等[1]发现非心脏病中青年患者术后早期POCD发生率为30%～37%，而本研究中两组早期POCD发生率不足8%。国外研究表明手术种类的不同导致麻醉时间、手术创伤、术后并发症、住院时间的差异，从而影响POCD的发生率[17-18]，Monk等[1]选择的是腹腔、胸部和骨科手术，平均麻醉时间为217 min，长于本研究的120 min，这可能是导致差异的原因之一。其次，本研究的样本量少于Monk等[1]的研究，这可能是导致差异的另一原因。Monk等[1]的研究采用全身麻醉，但未提供具体麻醉药物和用量。目前，麻醉药物对术后POCD的影响未有确切证据，国外学者认为术后认知功能下降与麻醉存在相关性，但不能说明麻醉是术后认知功能下降的原因[19]。本研究采用的是七氟烷复合舒芬太尼麻醉，仅在暴露鞍区时T组七氟烷的呼末浓度显著小于C组，这可能是TEAS的镇痛作用导致的，但两组POCD发生率差异无统计学意义，难以说明麻醉药物对POCD的影响。

国内有研究发现TEAS可显著降低行腹腔镜手术的中青年患者术后POCD的发生率[20]。而本研究中两组POCD发生率比较差异无统计学意义，这可能是由于TEAS的作用被POCD的低发生率掩盖。此外，两组患者进行Stroop色词测试和数字符号测试，组间及组内比较均无统计学差异，提示TEAS对术后患者注意力、抗干扰能力和整合处理信息的速度没有显著影响。而在进行听觉语言学习测试时，T组术后3 d的5、20 min时患者所记词语个数多于术前，C组术后5、20 min时患者所记词语个数少于术前，且C组20 min时组内比较有显著差异，表明C组患者术后记忆恢复能力降低，TEAS可能有改善术后记忆恢复能力的作用。

综上所述，经鼻蝶入路鞍区占位患者术后POCD发生率较低，TEAS可能有改善记忆恢复能力的作用，但对早期认知功能的影响需要大样本量研究证实，并且TEAS对远期认知功能是否有影响，需要进一步的研究。

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（收稿日期：2016-10-02 本文编辑：张瑜杰）