显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效分析

葛留锁，解 飞，桑 林，郑 重，周 峰，马 延*

（北京丰台医院神经外科，北京 100071）

显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效分析

葛留锁，解 飞，桑 林，郑 重，周 峰，马 延*

（北京丰台医院神经外科，北京 100071）

目的 探讨显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效和手术方法。方法 选取2006年2月～2016年6月我院收治的采用显微血管减压术治疗的原发性三叉神经痛患者临床资料303例。结果 303例患者中，术中发现血管压迫者291例（96.03%），术后疼痛完全缓解263例（86.8%），明显减轻29例（9.57%），部分缓解11例（3.63%）；术后并发症：听神经损伤2例（0.066%），颅内血肿4例（1.32%），切口愈合不良2例（0.66%）；随访6月～70月，平均随访34.2±7.21月，复发3例（0.99%），经再次手术后治愈。结论 显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛临床疗效较好，并发症较少，是治疗原发性三叉神经痛的可靠治疗方案。

三叉神经痛；显微血管减压术；血管压迫；临床疗效

三叉神经痛是最常见脑神经疾病，其主要临床表现为颜面部三叉神经分布区域反复发作的阵发性剧烈疼痛，其疼痛性质可呈刀割样、烧灼样、闪电样等性质，持续时间长短不一，给患者的工作能力、生活质量造成严重的影响[1]。原发性三叉神经疼痛多数病因在于搏动性血管压迫三叉神经入脑干区所导致的，其保守治疗临床疗效欠佳[2]。我科自2006年2月开始采用显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛，取得了较好的临床疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年2月～2016年6月我院收治的原发性三叉神经痛患者303例，其中男119例，女184例；年龄17-77岁，平均41.23±4.68岁；疼痛部位：右侧145例，左侧158例；病程：3月～35年，平均7.12±3.12年；受累三叉神经分支：疼痛分布于第Ⅰ支9例，第Ⅱ支62例，第Ⅲ支27例，第Ⅰ支合并第Ⅱ支52例，第Ⅱ支合并第Ⅲ支115例，合并累计第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支共38例；所有患者手术前均予以卡马西平、苯妥英钠等药物保守治疗，部分患者采取过封闭、射频等手术治疗，但连续疗效欠佳。所有患者术前均行常规MRI检查见神经血管的异常征象，主要表现有相关受累神经出现移位、变性、压迹等表现，并常规排除了颅内占位性疾病所导致的继发性疼痛。

1.2 手术方法

患者均采用气管插管行全身麻醉，麻醉成功后取侧卧位，患侧朝上，头部前屈并抬高约20°左右，以充分降低颅内压，乳突放置于手术区域最高点并适当向手术医师方向倾斜，以充分利用重力促使手术周围脑部软组织下垂以扩大手术操作空间。于耳后乳突尖部做一长约3.5 cm左右的横行切口，紧贴乳突内缘或者枕乳交界点下方钻颅，将骨窗扩大成约2.5 cm×2.0 cm大小的卵圆窗，适当切开硬脑膜，在显微镜下缓慢吸出脑脊液，切开脑池蛛网膜，充分暴露探查三叉神经及其根部，在显微镜下仔细寻找诱发三叉神经疼痛的责任血管，发现责任血管后，分离松解蛛网膜并将导致压迫的责任血管和三叉神经分离，再次仔细探查受累区域及神经前方、桥脑交角等区，确保无遗漏的责任血管，做到全程减压。采用减压材料（tefflon棉）垫在责任血管和三叉神经根部之间，确保责任血管无法靠近桥脑处的三叉神经根部，以确保消除病因。再次查看垫片位置是否牢靠及术区出血情况，未见异常后冲洗术区，严密缝合硬脑膜后逐层关闭术区。整个手术过程中，确保所有操作不接触到神经根，对于无责任血管的患者均严密松解蛛网膜对三叉神经根造成的粘连。

2 结 果

2.1 责任血管

303例原发性三叉神经痛患者三叉神经根周围均有不同程度的蛛网膜粘连、增厚等表现，对神经、血管起到了一定程度的束缚作用。术中所见明确由血管压迫引起原发性三叉神经痛患者291例（96.03%），无明显血管压迫者12例（3.96%）；血管压迫致病的责任血管：小脑上动脉164例（54.13%），小脑前下动脉73例（24.09%），前下动脉合并小脑上动脉压迫24例（7.92%），岩静脉压迫17例（5.61%），椎动脉合并基底动脉压迫共13例（4.29%）。

2.2 手术疗效

术后对患者随访6月～70月，平均随访34.2±7.21月，其中3例患者随访至3月时因电话更换失访；术后早起完全缓解，术后疼痛完全缓解263例（86.8%），明显减轻29例（9.57%），部分缓解11例（3.63%）部分缓解患者均为无责任血管患者，但术后口服卡马西平可基本控制病情；复发3例（0.99%），均为无责任血管患者，其中1例经再次手术松解三叉神经周围粘连后治愈，另2例拒绝再次手术，予以药物控制。

2.3 手术并发症及结果

术后患者因低颅压致不同程度出现头晕、恶心、呕吐等表现，待硬脑膜修复后自行好转，2例（0.66%）患者出现持续性脑脊液漏，予以修补后痊愈；本组手术病人未出现一例周围性面瘫病例。同侧出现听力下降伴耳鸣，考虑听神经损伤4例（1.32%），予以对症处理后出院前均出现好转或恢复，随访期间1例面瘫患者失访，其余患者均恢复；颅内血肿4例（1.32%），考虑术中缝合硬脑膜时损失小脑皮质导致，再次手术清除血肿后痊愈；切口愈合不良2例（0.66%），予以换药后痊愈。

3 讨 论

目前，学术界大多数学者认为，原发性三叉神经痛的病因在于三叉神经根在脑桥进入区（root entry zone，REZ）受到来自血管压迫或者组织粘连而诱发神经根出现了脱髓鞘改变而致病，其病理改变主要有以下包括轻度的脱髓鞘改变或者脱髓鞘改变，轴突的病变，轴突的缺失[3].由此可见，通过手术解除外界压迫有助于对三叉神经痛实现病因治疗。我们通过对近10年显微血管减压术治疗三叉神经痛患者的手术资料分析，结合相关文献，我们认为通过显微血管减压术进行手术治疗其操作要点和注意事项有以下四个方面：①无张力及无牵拉暴露技术：在手术操作的整个过程中，我们应当充分利用打开硬脑膜后缓慢、充分释放脑脊液造成小脑下陷，必要时可以采取带脑棉保护的吸引器吸引，避免采用脑压板造成的牵拉及小脑皮质的损伤[4]；②准确定位所有责任血管：在责任血管的寻找中，必须把握好重点探查和全程探查的关系，充分利用好显微镜和内镜，确保在找寻到正确的责任血管同时无遗漏责任血管[5,6]，准确做到全程减压、充分减压；③充分保护静脉：术中静脉对术野阻挡或者就是责任血管时，应根据静脉血管分布、大小，合理选择处置方式，防止术后脑功能不全或者颅内血肿发生[6]。④垫片（tefflon棉）固定的牢靠性。要根据神经萎缩的情况合理放置垫片，神经根严重萎缩时，应在三叉神经根周围放置蓬松的垫片以保护固定神经根；在神经根形态尚好时，应充分解剖神经根周围的蛛网膜，于脑干和血管之间放置适量垫片，并测试责任血管和神经根之间关系[7]。本研究结果与窦宁宁[8]研究结果均提示：显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛临床疗效较好，并发症较少，是治疗原发性三叉神经痛的行之可靠的有效治疗方案，值得临床推广运用。

[1] Joanna M,Zakrzewska,Benjamin C.et a1.Patient Reports of Satisfaction after Microvascular Decompression and Partial Sensory Rhizotomy for Trigeminal Neuralgia[J]. Neurosurgery,2015,24(6):642—643.

[2] 张萌萌,王 玲.三叉神经痛患者行显微外科微血管减压术治疗的临床效果及护理配合[J].实用临床医学杂志,2016.20(10):53-55.

[3] 杨 超,冯慧宇,叶小凡,等.单责任血管和多责任血管三叉神经痛微血管减压术的疗效比较[J].中华神经医学杂志,2016,15(9):918-922.

[4] 刘玉涛.微血管减压术治疗三叉神经痛的临床实用价值分析[J].中国老年学杂志,2012,17(4):128-129.

[5] 周 兴,孙郑春,曹新亮,等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床体会[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(4):108-109.

[6] 李 海.三叉神经痛应用微血管减压术和药物治疗的临床比较[J].医学理论与实践,2016,29(5):606-607.

[7] 王济潍,李 超,陈 腾,等.单纯神经内镜下微血管减压术治疗原发性三叉神经痛[J].山东大学学报(医学版),2015,33(4):83-86.

[8] 窦宁宁,李世亭,朱 晋,等.微血管减压术治疗青少年原发性三叉神经痛[J].中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(1):63-66.

本文编辑：王雨辰

R651.3

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ISSN.2095-8242.2017.027.5175.02

马延山