张喜奎教授治疗眩晕的经验

林雅银 张喜奎

（福建中医药大学中医学院·福州 350000）

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚至自身或者外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，或伴有恶心呕吐，甚则昏倒等症状。[1]张喜奎教授是首届全国中医药高校教学名师，从事临床、科研、教学30余年，尤对《伤寒论》研究颇深，临床对眩晕诊治经验丰富，辨证准确，提倡“有是证，用是药”，每每能获桴鼓之效。笔者有幸侍诊张师左右，受益良多，现将张师治疗眩晕的经验总结如下：

1　因机分析

张师论治眩晕，通过辨病、辨证、辨症三位一体，辨别虚实，认为其主要病机为“清窍失荣、邪扰清窍”。病因上历代医家，多尊“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”三大学说，张师认为其虽各近真理，但不完善，验之临床，当加入瘀阻脑络、肾浊上犯两个因素。即虚者，当责脾气亏虚、肝血不足、肾精亏虚；实者乃肝郁化火、瘀阻脑络、痰湿中阻、肾浊上犯所致。其中强调痰湿中阻上蒙清窍致眩与肾浊水饮上犯致眩的区别，前者病位在中焦脾胃，症见眩晕但不剧烈，多伴有身困乏力，食少纳呆，大便稀溏等，属本虚标实证，治以健脾运，化痰湿，升清阳；而后者病位在下焦肾，症见眩晕发作时剧烈，天旋地转，而饮食如故，大便亦调，以实证为主，治以泻肾浊，利水饮，佐以平肝潜阳。临床中眩晕病多为虚实夹杂之证，纯虚、纯实者鲜见，常见证型如下：

1.1　脾肾两虚型

临床中高血压眩晕患者多见于此证型。因脾虚运化失司，痰湿内蕴，气血生化乏源，后天之精不足，肾精失充；肾主藏精，精虚则脑海失养，如《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。症见眩晕经久不愈，伴有头胀耳鸣，腰膝酸软，健忘，四肢乏力，纳呆等。方用六味地黄丸补肾养阴，健脾化痰，加黄芪、天麻、钩藤，以补气利水，平肝息风。

1.2　肝风上扰型

肝为刚脏，体阴用阳，性主升动。情志抑郁者，肝郁化火生风，症见头晕眼花，急躁心烦，失眠，心慌等。如《素问·六元正纪大论》曰∶“木郁之发，甚者耳鸣、眩转，目不识人，善暴僵仆。”常用小柴胡汤加菊花、天麻、钩藤、牡蛎疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳。素体阴虚或化火伤阴，水不涵木致肝风上扰者，症见头晕伴见头胀而痛，急躁易怒，面色潮红等。常用熟地、山药、山萸肉、枸杞、石斛滋补肝肾治本，牡蛎、鳖甲、珍珠母、石决明平肝息风治标，即“壮水之主，以制阳光”。

1.3　气虚络瘀型

多见于颈椎退行性病变、脑部供血不足引起的眩晕。气虚无力行血，致络脉瘀阻，如《医林改错》王清任言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，致气血不能上荣头目。症见头晕，头痛，伴有上肢麻木，颈部不利等症状。张师常用其经验方加减，该方由黄芪、葛根、薏苡仁、牡蛎、板蓝根、鸡血藤、桃仁、天麻、钩藤组成，以益气通络，活血散瘀，平肝潜阳。

1.4　痰湿中阻型

平素脾胃虚弱，土病聚液成痰，痰湿中阻，上蒙清窍。症见头晕，头昏，头重如裹，可伴有胸闷，胃脘痞闷，便溏等。用半夏白术天麻汤加石菖蒲、荷叶、茯苓、谷麦芽、青陈皮化痰湿、升清阳、健脾胃。

1.5　肾浊上犯型

《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾主水主气化，肾的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡起着极为重要的调节作用。[2]土克水，脾虚不能制肾水，肾主水主气化的功能失常，水液代谢障碍，水饮内停，则形成肾浊水饮病理产物。肾浊水饮上犯清窍，发为眩晕。症见眩晕剧烈，作时天旋地转，恶心呕吐，闭目难以自止等。方用泽泻汤合苓桂术甘汤，重用泽泻、茯苓利水泄浊，桂枝、白术、甘草健脾化饮，培土制水。

2　辨治特色

眩晕系风、痰、瘀、虚、肾浊综合为患，或因虚致实，或因实致虚。如气虚者，气虚无力运血而致血脉瘀阻；肝肾不足者，阴不制阳致肝阳上亢；肝郁化火，火邪伤阴致肝阴不足；脾虚运化失司，聚液成痰致痰湿上蒙清窍等虚实夹杂。故治宜补虚泻实，标本兼顾。

张师治本，注重肝脾肾，尤重于脾。补脾者，运脾和胃也。运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾运昌能御肝之乘，风木不得横恣；风木静，相火宁。脾胃和，气血生，精髓得充，脑窍得养。常用黄芪、党参、甘草补益中气，姜半夏、茯苓、谷麦芽、鸡内金、青陈皮健脾和胃，行气化湿。肝肾阴精不足者，用生熟地、山药、山茱萸、枸杞、石斛滋养阴精；肾气不足者，喜用寄生、续断、杜仲平补肾气。于标实者，或平肝潜阳、或清肝泻火、或燥湿化痰、或化瘀通络、或涤饮利水。张师处方用药时分轻重缓急，若水饮为患眩晕病势迅猛，运用重剂泽泻（30～60g）伍茯苓（20～30g）、白术（9～12g），工专力猛。选药究其性味功效，肝火旺者宜用苦寒之品（黄芩、龙胆草、夏枯草、菊花等）清肝泻火；肝肾阴亏致肝风上扰者，则易清肝平肝为育阴平肝潜阳之品（如生地、山萸、枸杞、黄精等）。此外张师喜用葛根，因其性轻扬升散，善解痉舒筋通经络。经脉通，血得行，使气血上荣头目，眩晕自止。且葛根气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气，清阳上升，则清窍得养。

总之，补虚泻实、调整阴阳，掌握标本兼顾，是治疗眩晕的基本思路和治疗原则。

3　验案举隅

（1）患者叶某某，女性，64岁。初诊：2015年10月11日，诉头晕5月余，呈阵发性，劳累后加重，偶有心慌，时有口干。舌尖红苔白，脉弦涩。颈部放射片示颈椎间盘膨出。处方：黄芪20g，葛根20g，薏苡仁20g，牡蛎（先煎）30g，桃仁9g，鸡血藤20g，天麻12g，钩藤（后入）12g，板蓝根15g，谷麦芽12g，神曲12g，服药一周后再次就诊，诉头晕较前明显好转，时有头痛，舌质淡苔白，脉弦。于上方中加入寄生12g，石决明（先煎）20g，共14剂。一年后患者因他病就诊时告知其药后头晕止，未再复作。

按：患者由于长期伏案工作导致颈椎间盘膨出，引起脑部供血不足而发头晕。中医四诊合参，辨证为气虚络瘀。予黄芪益气通络；薏苡仁清热利湿通络；葛根解肌舒筋；桃仁、鸡血藤活血通络；经络瘀滞日久，气机不畅易导致肝阳上亢而头晕，牡蛎既能软坚散结以通络，又能合天麻、钩藤息风潜阳；谷麦芽、神曲和胃顾护中焦；经络郁久化热，故见口干，予板蓝根清热解毒。其颈椎病病程长久，湿瘀阻久，必生热毒而热毒一成，与湿瘀相结，又生痰浊，加重瘀阻。现代医学也认为，颈椎病局部存在有无菌性炎症，从而引起一系列症状表现。板蓝根功善清热解毒，更有消炎清热之功。[3]全方共奏益气通络、活血化瘀、清热化湿、息风潜阳之功。服药1周后患者头晕已见明显好转，只是偶有头痛，可见辩证准确，药已中的，效不更方，于上方加入寄生补肾壮骨，石决明镇肝潜阳以增强药力。

（2）患者周某某，男性，46岁。初诊：2016年04月06日，诉阵发性眩晕半年，加剧一周，作时天旋地转，恶心呕吐，耳鸣耳聋，时有心慌。舌体胖大苔白，脉弦。处方：茯苓30g，桂枝9g，白术9g，炙甘草10g，泽泻30g，黄芪30g，葛根20g，天麻12g，鸡血藤20g，牡蛎（先煎）30g，姜半夏12g，磁石（先煎）30g，服药7剂后再次就诊，诉时有耳鸣，余证皆失，舌尖红苔白，脉弦。于上方中加入钩藤（后入）12g，石菖蒲12g，继续服用7剂后，其家属来告知患者已痊愈，表示万分感激。此病困恼其半年之久，痛苦之情莫可言状。随访3个月眩晕未作。

按语：患者眩晕剧烈，作时天旋地转，伴有恶心欲吐及耳鸣耳聋，西医诊断为梅尼埃综合征。此属中医“眩晕病”，乃肾浊上犯所致。由于肾浊之水饮上泛所致的眩晕病情表现剧烈，以实证为主。治以化痰祛饮平眩晕，方用苓桂朮甘汤合泽泻汤，方中泽泻重用30g，其甘淡而利水，《神农本草经》谓其：“味甘寒，……消水，养五脏， 益气力， 肥健， 久服耳目聪明， 不饥， 延年轻身， 面生光。”且在众多通利药中唯泽泻利水而不伤阴。《药性赋》言其“利水通淋而补阴不足”，《本草备要》赞其：“又能养五脏，益气力，起阴气，补虚损。”能入肾泻肾浊而升清气，从而达到养五脏的作用，取通利即是补益之意也。白术、茯苓、姜半夏、桂枝、甘草健脾以化痰饮且桂枝兼有平冲降逆之功；“诸风掉眩， 皆属于肝”，本病多挟肝风上扰清窍者， 故配伍天麻、钩藤、牡蛎、磁石平肝息风；血不利则为水， 水饮停蓄亦可导致血行不畅，故加葛根、鸡血藤活血通络。全方合用，共奏涤饮利水、健脾化痰、平肝潜阳、活血通络之功。患者服药7剂后，症状大有改善，眩晕即止，只留有耳鸣，病情恢复十之八九，说明辩证用药精准，效不更方，于二诊中加入钩藤增强平肝息风之力、石菖蒲辛宣透达、利窍通络。在宋·钱乙提出小儿“肾主虚，无实也”的影响下，后世医家皆沿袭此说，将之扩充到成人，认为肾无实证，治肾不可用泻法。其实在《内经》中就有对肾之虚实病症的认识，如《灵枢·本神篇》：“肾气虚则厥，实则胀”。在临床中可见肾实证，医者临证当细心观察，仔细斟酌，方可辨证准确，治疗无误。

4　小结

如上所述，眩晕一证，临床错综复杂，变化多端，而张师常能化繁为简，首执虚实两端，在治则上，尤强调治病求本，注重补虚泻实，调整阴阳，常能熔经方时方为一炉，灵活化裁。张师同时认为，在实际的临床过程中，眩晕病鲜少呈现单纯的某类证候，而是虚实并见，各种证候互相兼杂，因此，常需数法并施，辨证与辨病结合，如此，在临床上方能取得较为满意的疗效。

[1] 周仲瑛．中医内科学.2版．北京：中国中医药出版社，2007:297-304

[2] 郭霞珍.中医基础理论[M].1 版. 上海：上海科学技术出版社，2006：56.

[3] 张喜奎.陈亦人医学薪传[M].1版. 西安：西北大学出版社，2002：12