心电图定位技术在肿瘤患者PICC置管中的应用

李芃

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

心电图定位技术在肿瘤患者PICC置管中的应用

李芃

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的 探讨新型静脉内心电图在PICC置管过程中的应用效果。方法 选择2014年1月至2015年12月在我院行PICC置入患者329例，应用心房内心电图引导定位技术完成PICC置入。结果 本次研究的329 233例置管过程中心房内心电图显示高P波，73例经调整体位后出现高P波；9例置管术中调整导管位置后出现高P波，14例无高P波显示。所有患者中2例无高P波患者经X线却认为异位，余均确定位置正确。结论 使用心房内心电图引导PICC置管能够使操作者在无菌区域未破坏情况下及时发现异位，及时调整，一次性穿刺成功率高，值得临床推广。

经外周置人中心静脉导管； 导管尖端定位； 心房内心电图引导定位技术

Peripherally inserted central catheter; Catheter tip positioning; Guidance and location technique of electrocardiogram

目前，经外周置人中心静脉导管(PICC)技术在肿瘤患者中应用越来越广泛，主张导管头端位于上腔静脉右房入口上1～2 cm最为理想[1]，对于患者来说是最为安全的位置。但在临床实际工作中，导管尖端位置异常时有发生，成年患者无X线影像指导，导管头端位于非中心部位发生率高达66%。同时导管位置不确定，不仅可能引起心律失常、心肌损伤[2]，还增加了感染、血栓、导管闭塞、静脉炎及房性心律失常等并发症发生[3]。因此，正确置管对病人十分重要，也成为考量置管者置管技术的重要指标。中心静脉导管心电定位法具有操作简单，操作及定位可于床旁一次完成，导管放置同时实时监测，随时调整的优势。我科于2014年1月-2015年12月开展329例肿瘤患者应用心内心电定位法置人PICC导管，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年12月在我院行PICC置入患者329例，其中经右贵要静脉置管198例、右肘肱静脉置管13例，右侧头静脉置管5例；左贵要静脉置管98例、左肘正中静脉置管11例，右侧头静脉置管4例；男性患者122例，女性207例，年龄20～75岁，平均年龄53岁；乳腺癌156例，胰腺癌85例，肺癌18例，鼻咽癌8例，结肠癌6例．胃癌6例，口腔癌15例，卵巢癌18例，恶性淋巴瘤8例，食管癌2例，下肢恶性肿瘤7例，宫颈癌10例，胆管癌6例。入选标准：恶性肿瘤需周期性输注化疗药物、完全胃肠外营养或输注高渗性脱水剂，年龄>18岁的患者。排除标准：心脏疾患、心脏起搏器及心脏外科术后等有可能影响P波的患者。

1.2 材料 PHILIPS-VM6多参数监护仪(带心电图打印输出功能)，电极片3个，采用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型外周中心静脉导管穿刺套装16 G(5FR)/18G(4FR)×65 cm单腔导管1套；防针刺伤型改良seldinger穿刺引导套装16GA/18GA1套；配有L38/10～5 MHZ 38 mm线阵探头的SonoSite 180 plus型超声仪1台；自行设计的B超引导下改良seldinger技术专用PICC穿刺包1个，一次性无菌敷料巾1块；3 M 9 546 HP型透明敷贴(10×12 cm)1片；一次性20 mL注射器2副；一次性1 mL注射器1副；CL 2 000型正压接头1个；2%盐酸利多卡因注射液0.1 g/5 mL 1支；一次性无菌B超保护套(15 cm×200 cm)1个；医用超生耦合剂12 g 1支；洗必泰消毒液；75%酒精；一次性圆帽；一次性口罩；一次性无菌隔离衣。

1.3 方法

1.3.1 操作前准备 首先在操作前对患者家属讲解该定位方法在PICC置管操作中的安全性以及有效性，取得患者及家属的书面知情同意[4]。对329例患者应用心房内心电图引导定位技术置入PICC，做好准备工作，患者仰卧位，连接附带打印功能心电图监护仪，将监护仪放置于操作者易于观察的角度和高度，确保三条导联线足够长，满足操作需要，连接并设置Ⅱ导联，将心电监护仪3条导联分别贴在左右锁骨中线第一肋间和左锁骨中线剑突水平放置LA、RA、LL(黑白红)3个电极，测试、观察并打印置管前心电图，明确分辨患者是否具有正常窦性P波。

1.3.2 置管过程 测量导管留置长度，从穿刺点测量至右胸锁关节后，加5～7 cm或反折至患者第三肋间，再加2 cm。操作过程遵循无菌操作规程[5]。操作者带口罩、圆帽、穿着一次性无菌隔离衣，患者平卧位置管侧手臂充分外展与肢体垂直90°，分别以75%酒精及安尔碘消毒剂消毒穿刺局部皮肤三遍，消毒范围为穿刺点上下10 cm，左右两侧到达臂缘；消毒后臂下铺无菌敷料巾(40 cm×60 cm)一块;打开PICC穿刺包，建立无菌区域，按照预测量长度进行导管预冲以及剪裁，将B超引导下专用改良seldinger技术套件按使用顺序摆放于无菌区域内；将无菌EKG导联夹放置于无菌区中；将无菌EKG导联夹包裹于B超保护套之内共同套在涂抹了医用超生耦合剂的B超探头上并使用无菌橡皮筋妥善固定；并将无菌导联夹夹住导联头端，并确保导联头端穿过保护套且与导联夹连接良好；使用2%盐酸利多卡因注射液0.2～0.3 mL在标定的穿刺点进行局部麻醉。术者左手持无菌保护套包裹的B超探头在无菌生理盐水耦合下，将B超探头横向轻压置于穿刺点，待穿刺静脉进针点处图像增益良好，左手固定位置，右手持B超引导下穿刺套件中带超生涂层的安全型穿刺针以60°角在B超探头引导下进行穿刺，见回血，并在B超屏幕图像显示穿刺血管横截面可见穿刺针影像，确认穿刺针位于穿刺血管内，立即降低穿刺针角度与皮肤呈45°角，将柔软有弹性的导丝头端穿入穿刺针，通过安全型穿刺针，无阻力情况下向前慢慢递送至静脉内约20 cm；将穿刺针退出穿刺点，从导丝后段缓缓撤出，并固定导丝防止导丝漂移或移位到血管外；再次持B超机探头纵向轻压置于穿刺血管长轴，直至B超图像增益良好，确认导丝全部置于穿刺血管内；激活穿刺针安全装置，(螺口朝向操作者)握住穿刺针的安全柄，旋转穿刺针回血腔逆时针方向从回血腔上拧开安全柄并用力向后拉，使得安全型穿刺针针尖全部位于保护套中；使用11#扩皮器在穿刺部位做一个约2 mm的皮肤切口，扩大穿刺点直径，然后将合并有扩张器的可撕裂导入鞘经导丝尾端穿过导丝，从穿刺点沿静脉走向推进入静脉，再次持B超机探头纵向轻压置于穿刺血管长轴，直至B超图像增益良好，确认合并有扩张器的可撕裂导入鞘置于穿刺血管内，移开B超探头，右手轻旋套筒柄90°，缓慢地从可撕裂导入鞘内取出导丝和静脉扩张器，见回血，遵循无菌原则，轻捏PICC导管外套膜通过导入鞘缓慢递送导管至15～20 cm，嘱助手协助患者下颌压向置管侧肩膀，进行颈内静脉闭锁，防止导管异位至颈内静脉，而后无阻力继续递送导管置预测量长度；当PICC导管置入接近预测量长度，将无菌EKG导联夹夹于PICC导丝之上；缓慢递送导管，观察P波振幅变化，当显示P波振幅变化为“双向”，打印该心电图图像；缓慢回抽导管2～3 cm并观察P波振幅变化，当显示P波振幅为QRS波振幅高度的50%～80%，打印此心电图图像；并将可撕裂鞘从穿刺点撤出，握住可撕裂鞘的两翼沿导管体上小心缓缓撕裂，弃去已撕裂的鞘，继续递送导管至零刻度线，使用含有无菌生理盐水20 mL注射器抽吸回血，判断PICC导管见回血并脉冲式冲管，再次消毒穿刺点，以无菌透明贴膜固定穿刺点。完成上述操作后使用X线胸片确认导管头端位置。

2 结果

本组329例在置管过程中心内心电图出现P波改变，经X线胸片证实导管头端在上腔静脉。其中233例患者置管过程中心房内心电图显示高P波，73例经调整体位后出现高P波，9例置管术中调整导管位置后出现高P波，14例无高P波显示。所有患者经术后X线确认PICC导管头端位置后示2例无高P波患者为异位，余均在正确位置。穿刺均一次成功，无1例发生心律失常。

3 小结

使用心房内心电图引导PICC置管时出现特征性的宽大负向P波与Q波呈“w”波形，标志导管尖端到达上腔静脉下段。置管过程中操作者能在无菌区域未破坏情况下迅速发现异位并及时调整，简便有效，提高了一次性穿刺成功率。因而此法在临床实践中避免了危重患者到放射科摄片、途中搬运等带来的风险，免受放射线损害，保证护理安全，减轻患者痛苦，提高护理人员工作效率、患者满意度和晚期肿瘤患者的生存质量，体现了“以人为本”的护理理念，值得临床推广。

[1] Fletcher SJ，Bodenham AR．Safe placement of central venous catheters：where should the tip of the catheter[J]．Br J Anaesth，2000，85(2)：188-191．

[2] 张泓，李玲，赵冬梅．护理流程管理尝试[J]．护理学杂志，2006，21(7)：54-55．

[3] 史苏霞，周立，岳立萍．PICC导管头端位置对患者影响的研究进展[J]．护理研究，2009，23(2)：480．

[4] 李建国，杜朝晖，周青，等．心内心电图辅助中心静脉导管定位[J]．中国临床营养杂志，2005，13(1)：25．

[5] 沈峰平,李红梅,陈燕.B超引导下PICC置管的护理[J].解放军护理杂志,2008,25(11):64.

李芃(1976-)，女，天津，本科，主管护师，研究方向：肿瘤护理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.032

2016-10-28)