脑卒中恢复期患者康复护理路径的构建与应用

2017-04-19胡剑华俞力行王艳芬俞益君郑舟军

护士进修杂志 2017年4期

关键词：康复护理对照组

胡剑华俞力行王艳芬俞益君郑舟军

(1.浙江省舟山市中医院康复科，浙江舟山 316000；2.浙江海洋大学东海科学技术学院医学院，浙江舟山 316000)

·康复护理·

脑卒中恢复期患者康复护理路径的构建与应用

胡剑华1俞力行1王艳芬1俞益君1郑舟军2

(1.浙江省舟山市中医院康复科，浙江舟山 316000；2.浙江海洋大学东海科学技术学院医学院，浙江舟山 316000)

目的探讨中西医结合治疗背景下，适合脑卒中恢复期患者的康复护理路径并观察应用效果。方法采用随机数字法将100例脑卒中恢复期患者分为实验组和对照组。实验组患者行路径式康复护理模式，对照组患者按传统的本院制定的脑卒中恢复期单病种诊疗方案进行中西医结合药物和康复训练治疗。在患者入院时、入院后8周和发病后6个月，采用运动评估量表(FMA)评价肢体运动功能；采用改良Barthel指数评价表进行日常生活活动能力评分。结果干预后实验组患者运动评估量表(FMA)评分及Barthel指数评分均明显高于对照组(P<0.05)。结论中西医结合治疗背景下，脑卒中恢复期患者应用路径式康复护理模式开展康复治疗，能加快肢体运动功能和日常生活活动能力的恢复，提高治疗效果。

脑卒中；护理路径；康复；中西医结合

Stroke; Nursing path; Rehabilitation; Integrative traditional Chinese and Western Medicine

脑卒中恢复期常指发病2周后或一个月至半年内[1]。据调查统计，脑卒中的致残率达86.5%[2]，严重影响了患者的生活质量和家庭社会的稳定。护理路径是近年来一种新型的护理模式，它是针对某种疾病制订的一种规范化、科学化的护理方案，护理人员可根据护理路径进行有序护理，避免了护理工作的盲目性，减少资源的浪费，从而使患者得到了更加科学的、规范的、有效的护理服务[3]。本研究探索构建与实施在中西医结合治疗背景下，适合脑卒中恢复期患者康复护理的路径模式，临床应用效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月-2015年12月间发病，经综合性医院神经内科住院治疗后病情稳定，需进一步康复治疗而入住本科室的脑卒中患者100例。患者入选标准：(1)首次发病且符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准中脑卒中(脑梗塞)的诊断标准，并经头颅CT和/或MRI检查证实[4]。(2)年龄18～80岁。(3)患者均存在运动功能障碍，FMA评分<50[5]。(4)首次发病3周内且未执行特殊护理干预者。(5)接受中西医结合康复治疗者。(6)志愿参加，签署知情同意书。病例排除标准：(1)伴有其他严重器质性疾病者。(2)有意识障碍者。(3)住院未满8周者。(4)非长居舟山市定海区及普陀区者。本研究获得本院伦理委员会批准。采用随机数字法将100例患者随机分为观察组和对照组，每组各50例，两组患者入院时一般资料，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较例

1.2 方法

1.2.1 对照组采用中西医结合康复治疗。患者入院后给予本院制定的脑卒中恢复期单病种诊疗方案进行中西医结合康复治疗干预。内容包括：功能训练(运动治疗，作业治疗)，体位摆放，针刺法，推拿治疗，艾条灸法，根据患者情况配合物理因子治疗；出现肩痛症状者，给予早期活动，患侧腕踝针配合患侧肩关节被动活动、缠指法、气压治疗及肩带松弛法治疗等；辩证使用口服中药汤剂和中成药，静脉滴注活血化瘀作用的药物；根据病情需要选择中药熏洗疗法、蜡疗，耳穴压豆治疗失眠，大黄粉神阙穴位贴敷防治便秘。配合饮食、情志调养。以上所有干预内容及时间节点的选择均由住院医师与康复治疗师决定，相关护理措施随康复治疗同时开展。

1.2.2 观察组实施中西医结合康复治疗背景下护理路径模式，观察组在对照组的基础上制定康复护理路径。由于脑卒中患者在我院康复科的平均住院时间是8周，因此，我们将护理路径干预时间段设置为56天。构建过程如下：成立路径管理小组。由主管医师、护士及康复治疗师组成，成员进行路径知识培训，统一疗效评价指标。以对照组中西医结合康复治疗内容为主体，拟定康复护理路径框架，突出康复目标、阶段评价、中医护理等内容。对重点(入院介绍、疾病相关知识、中医特色康复技术介绍、日常调养要点等)健康宣教的内容制作成视频资料，利用无线临床信息网络平台，通过掌上电脑(PDA)等通信工具，由路径管理小组成员按路径表的流程在患者床边点击相应治疗护理项目，按显示的内容，通过讲解、示范和观看视频等方式在患者床边完成宣教。康复护理路径表以文本形式存于电子病历系统中，具体执行时，根据每例患者的需求和特点，对执行时间和执行内容稍作调整，适时评价实施效果。两组病人出院后，由路径管理小组的2名康复治疗师、2名护士进行每2周1次的家庭随访，行延续护理至患者发病6个月。康复护理路径，见表2。

表2 脑卒中康复期患者中西医结合康复护理路径表

1.3 观察指标两组患者分别在入院时、入院8周时、发病后6个月进行测评。由路径管理人员中同一位康复治疗师完成。

1.3.1 患者肢体功能的测量采用简化Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Assesment，FMA)评定,该方法总分为100分。患者得分少于50分为严重运动障碍(I级)；50～84分明显运动障碍(Ⅱ级)；85～95分中度运动障碍(Ⅲ级)；96～99分轻度运动障碍(Ⅳ级)[5]。

1.3.2 患者日常生活活动能力的测量日常生活活动能力量表(Barthel指数)是评价日常生活能力的量表(ADL)，包括 10 个条目，分别是进餐、洗澡、修饰、穿衣、可控制大便、可控制小便、用厕、床椅平移、平地行走 45 m 及上下楼梯。总分100分，得分越高，提示受试者独立性越好，依赖性越小。Barthel指数是目前国际上应用较为广泛的ADL量表，已被证实具有良好的信度和效度[6]。

2 结果

两组患者不同康复时段FMA及MBI评分比较见表3。

表3 两组患者不同康复时段FMA及MBI评分比较分

3 讨论

3.1 路径式护理模式可提高康复治疗效果裴正斌等[7]认为，将西医的群体化治疗和中医的个体化治疗有机地结合，使中西医优势互补，是一种科学治疗脑卒中的方法。让患者及其家属正确理解该疾病的发生与其他疾病的关系、积极预防并发症、合理用药等是康复的基础[8]。参考近年来众多学者[7，9]致力研究“中西医结合治疗脑卒中后遗症”所取得的成果，结合本科室多年对脑卒中肢体康复的治疗护理经验，构建了“中西医结合治疗背景下脑卒中恢复期患者康复护理路径”。路径设计以肢体功能康复为主线，包含中西医结合治疗与康复护理、心理护理、健康教育等临床护理子路径，体现中西医综合处理手段的合理应用。路径实施是依据肢体功能恢复状况，及时转换康复内容，更新中医护理工作的重点。以落实各项预防工作为主，在康复不同阶段，及时评价各子路径实施效果，视具体情况作个性化调整等成为实施的重点环节。本研究发现，两组在康复治疗手段上并没有太大的区别，但采用路径式的康复护理模，使康复治疗的阶段性目标更加明确，当一个子目标阶段性实现后，医、护、患三方都能达成某种默契，主动转入下一个阶段的实施中。据表3显示：两组患者的FMA及MBI评分在实施路径式护理模式2个月后，观察组患者两项指标评分均明显高于对照组(P<0．05)。说明按康复护理路径开展中西医结合治疗，对脑卒中肢体康复有肯定的疗效。

3.2 路径式护理模式可丰富护理工作内涵康复过程中，患者对健康知识的了解、治疗手段的认可及坚持长期康复训练的理念等构成患者对疾病的认知态度[10]。刘延锦等[11]认为，患者的认知态度水平是预测脑卒中后肢体功能障碍患者的康复进程和生活质量的有效指标。我们尝试将“提升患者认知水平”由医生、康复师、护士、患者家属等共同承担，并按路径展示的过程实施。这一做法使医生、护士、患者及患者家属三方联系紧密、沟通加强，工作顺畅。我们支持“脑卒中患者进入康复期最好能充分发挥中医的优势”[12]的观点，本次研究在路径中突出中医护理元素，不仅丰富了护理工作的内容，还对基础护理、中医专科护理实施时间的选择具有重要性。此外，脑卒中肢体功能康复训练一般需要维持几年甚至更长时间，发病后的6个月是康复的关键[13]。科学的选择此时间节点评价，便有了出院后随访等内容，使对脑卒中的治疗更具整体性和连续性。也使我们初步尝试了“延续护理”服务的内容与方法[14]，为将来规范“延续护理”的内容及操作流程提供研究依据。

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