中医临床路径对脾心痛患者实施优质护理的效果探讨

刘琤琤 吴莉

(江苏省中医院普外科，江苏 南京 210029)

·中医护理·

中医临床路径对脾心痛患者实施优质护理的效果探讨

刘琤琤 吴莉

(江苏省中医院普外科，江苏 南京 210029)

目的 分析中医临床路径对脾心痛患者实施优质护理的效果。方法 选取2015年11月-2016年6月入住我院的38例脾心痛患者 ，采用信封随机分为2组，其中对照组19例采取优质护理，观察组19例在对照组的基础上采取中医临床路径，比较两组在护理质量层面、满意度层面、效能层面的差异。结论 观察组患者的治疗效果分级护理落实率、专科中医技能合格率、护士专业技能满意率、护士服务态度满意率及患者健康教育知晓率优于对照组(P<0.05)；护理缺陷发生率、平均住院天数与住院费用低于对照组(P<0.05)。结论 中医临床路径在护理脾心痛患者方面效果显著值得推广。

中医临床路径； 脾心痛； 优质护理

脾心痛属于外科常见的急腹症之一，也是国家中医药管理局确定的第二批“优势病种中医护理方案”中的病种之一，该病主要是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所引起，主要临床症状表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热等[1]。病情较危重，护理难度较高、工作量较大。随着医疗改革工作的不断推进，“以病人为中心”的优质护理服务理念贯穿整个临床护理工作之中，按照《中医医院中医护理工作指南》要求，改革护理模式，体现中医药特色优势，开展辨证施护和中医特色专科护理在我院临床广泛运用，我院自制并运用的中医临床路径对脾心痛患者实施优质护理取得有效效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有观察对象为2015年11月-2016年7月入住我院的38例脾心痛患者，将患者实施信封随机分为2组，其中观察组19例，其中男性13例，女性6例，年龄21～73岁，平均年龄(45.52±2.10)岁，肝郁化火证5例，肝胆湿热证8例，腑实热结证6例。对照组19例，其中男性10例，女性9例，年龄在31～74岁，平均年龄(45.88±2.33)岁，肝郁化火证7例，肝胆湿热证7例，腑实热结证5例。纳入标准：(1)第一诊断必须符合脾心痛的患者，同时证候诊断满足国家中医药管理局重点专科协作组制定的《脾心痛(急性胰腺炎轻型)中医诊疗方案(试行)》[2]。(2)适合并接受中医药治疗的患者。(3)发病在72 h内、收住入院的患者。(4)伴随其他疾病，但在入院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断中医临床路径实施的患者。排除标准：慢性胰腺炎引起的急性发作，创伤性胰腺炎、胰腺癌引起的急性脾心痛，不能进入本路径。两组在性别、年龄、辨证分型方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理内容 对两组患者均采用优质护理，在责任制整体护理模式指引下为患者实施连续性、针对性、全程而全面的护理，主要包含新病人接待、入院评估、用药护理、饮食指导、心理护理、健康宣教、出院指导等方面；当遇责任护士轮休，需详细与接班责任护士交接病人病情、治疗及护理工作；观察组在此基础上加用中医临床路径，即在中医临床路径的指导下完成患者的整个治疗、护理、出院指导、健康宣教过程，体现中医特色。

1.2.2 中医临床路径护理小组的构建及职责 中医临床路径护理小组包括：(1)实施小组由我科主任医师、主治医师、护士长、科室中医护理小组网络成员、责任组长、责任护士、办公室护士7名成员组成，主要负责中医临床路径内容的制定，执行、变异观察、效果测评，并定期向督查组汇报。(2)科室护理督查小组由科室护士长、科室中医护理小组网络成员、总责护士、责任组长4名成员组成，负责对中医临床护理中的临床资料做入组资料确认、路径执行情况督查、完成路径后资料和数据汇总、效果评价及效果分析总结。(3)医院护理督查小组由护理部分管业务主任、医院中医护理小组核心组护士长2名成员组成，主要负责每月1次下查科室中医临床路径执行情况；每月1次汇总各科室的路径上报数据，并每半年1次与科室督查小组一起进行护理效果评价，根据各考核的敏感指标数据，分析成因，突出护理的重点与难点、以及以后改进方向，做好持续质量改进工作，并将经验全院分享。

1.2.3 临床护理路径的制定 经实施小组充分讨论后，形成了《脾心痛中医临床路径》表，见表1。并要求科室全员学习脾心痛及临床护理路径相关内容。

1.2.4 中医临床路径的实施 在入院当日、入院后3d、7d、14d、21d共5个时间节点，根据各生化指标、重要脏器功能评估结果、影像学检测结果、阳性体征(腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热等)变化的情况等，予相应的中医治疗措施。

1.2.4.1 护理评估 按四诊参合，尤其是该病种不同症候主证、次证、舌苔、脉象特点；结合现代临床护理学的相关评估量表(疼痛评分、腹胀评分、呕吐评分、barthel评分、branden评分等)收集病人客观资料后进行护理评估，完成辩证分型：(1)肝郁化火证。(2)肝胆湿热证。(3)腑实热结证。

1.2.4.2 辩证施护加临症施护 (1)腹痛：在指导患者深呼吸放松肌肉、转移注意力以外，用大黄粉醋调中药贴敷足三里，1次/d；肝郁化火证：增贴中脘穴；肝胆湿热证：增贴胰俞；腑实热结证：增贴天枢穴；(2)腹胀：除胃肠减压外，可用抑胰合剂(本院特制中药汤剂)150mL～200mL保留灌肠，2次/d以通里攻下增加肠蠕动，通腑泄热、行气导滞，缓解肠麻痹症状并减少肠源性内毒素的吸收；穴位按摩、穴位贴敷，1次/d(取穴要求同腹痛分型要求)，其中腑实热结证者在此基础上还可用“抑胰合剂”(本院特制中药汤剂)60mL鼻饲管内注入，3次/d，夹管1h，拔除鼻饲管后改为口服，3次/d。(3)恶心、呕吐：除禁食、胃肠减压、生姜汁滴舌、穴位按摩内关、合谷、中脘之外,还可耳穴埋籽：肝胰区、神门、交感、内分泌等；肝郁化火证首选肝区；肝胆湿热证首选肝区、脾穴；腑实热结证加按大肠穴；并交待患者呕吐时头偏向一侧，防止发生误吸，呕吐后用“甘草银花液”漱口；(4)发热：肝郁化火证者的中低热(37.5 ℃<体温<38.0 ℃)取太阳、曲池、合谷穴按摩100次/min；肝胆湿热证、腑实热结证(体温>38.0 ℃)者可取大椎、风池、风府，以泻法刮痧；如患者拒绝刮痧，可采取温水擦浴或冰袋降温，同时予“甘草银花液”口腔护理，2次/d。

1.2.4.3 辩证施膳指导 (1)肝郁化火证：食用佛手粥(佛手15g，粳米50g)，理气止痛，疏肝解郁。(2)肝胆湿热证：食用山药茯苓薏仁粳米粥(粳米、薏仁、山药、茯苓粉)，空腹食用，清热利湿。(3)腑实热结证：饮用黄花马齿饮(黄花菜30g，马齿苋30g)，清热解毒、消炎利湿。(4)随着本病病变发展规律，在恢复期做好饮食健康宣教工作，使患者顺利从流质过度到半流、普食，并告知患者可多进食富含碳水化合物、高蛋白质、低脂的食物，切忌食用高脂食物，例如肥肉、动物油脂、油炸食物等，戒烟酒。

表1 江苏省中医院脾心痛中医临床路径

项目住院日第1天 年 月 日住院日第2～7天 年 月 日住院日第8～18天 年 月 日住院日第19～21天(出院前) 年 月 日入院接待□询问病史、过敏史及测量生命体征、舌苔、脉象□患者或家属签署入院须知□完成护理病历书写护理评估腹痛□无□有(持续时间、性质)腹胀□无□有发热□无□有恶心、呕吐□无□有(次/日、性质)体重 公斤压疮branden评分 分,预报、上报跌倒评估□告知□书面沟通生命体征:□正常□异常神志:□清醒□模糊□嗜睡□昏迷精神状态:□好□一般□差自理能力:□完全自理□部分自理□协助皮肤:□完好□水肿□破溃□切/伤口大便:□正常□腹泻□便秘□造瘘□黑便小便:□正常□血尿□少尿□多尿□尿频□留置尿管活动:□正常□卧床睡眠:□正常□夜寐欠安 小时食欲:□正常□不振□纳呆情志:□焦虑□恐惧□忧郁□情志舒畅证型:腹痛□无□有(持续时间、性质) 腹胀□无□有发热□无□有恶心、呕吐□无□有(次/日、性质)_导管□无□有(胃肠减压管;尿管;PICC/CVC)压疮branden评分 分,预报、上报跌倒评估□告知□书面沟通生命体征:□正常□异常神志:□清醒□模糊□嗜睡□昏迷精神状态:□好□一般□差自理能力:□完全自理□部分自理□协助皮肤:□完好□水肿□破溃□切/伤口大便:□正常□腹泻□便秘□造瘘□黑便小便:□正常□血尿□少尿□多尿□尿频□留置尿管活动:□正常□卧床睡眠:□正常□夜寐欠安 小时食欲:□正常□不振□纳呆情志:□焦虑□恐惧□忧郁□情志舒畅腹痛□无□有(持续时间、性质) 腹胀□无□有发热□无□有恶心、呕吐□无□有(次/日、性质) 导管□无□有(胃肠减压管;尿管;PICC/CVC)压疮branden评分 分,预报、上报跌倒评估□告知□书面沟通生命体征:□正常□异常神志:□清醒□模糊□嗜睡□昏迷精神状态:□好□一般□差自理能力:□完全自理□部分自理□协助皮肤:□完好□水肿□破溃□切/伤口大便:□正常□腹泻□便秘□造瘘□黑便小便:□正常□血尿□少尿□多尿□尿频□留置尿管活动:□正常□卧床睡眠:□正常□夜寐欠安 小时食欲:□正常□不振□纳呆情志:□焦虑□恐惧□忧郁□情志舒畅阳性体征□无□消失□改善□未改善 知识掌握情况:□好□一般□差技能掌握情况:□好□一般□差舌苔和脉象□改善□未改善 饮食情况□正常□改善□未改善 大便情况□正常□改善□未改善 夜寐□正常□改善□未改善 医嘱执行□脾心痛护理常规□禁食□各项检查□胃肠减压□持续心电监护□静滴中成药及肠外营养支持□其他□脾心痛护理常规□禁食□完善各项检查□胃肠减压□持续心电监护□静滴中成药及肠外营养支持□其他 □脾心痛护理常规□流质,低脂半流饮食□相关导管护理常规□口服中药汤剂□静滴中成药□其他 □执行当日临时医嘱□停各项医嘱,整理病案□遵医嘱办理出院手续□整理床单位□其他 护理处置基础护理:□头发□指(趾)甲□口腔□皮肤□会阴□足部□导管□辩证施护□评估患者心理状态,给予心理支持□记24小时出入里□中医护理操作□中药灌肠□耳穴压籽□穴位按摩□穴位贴敷□中药外敷基础护理:□头发□指(趾)甲□口腔□皮肤□会阴□足部□导管□辩证施护□评估患者心理状态,给予心理支持□记24小时出入里□中医护理操作□中药灌肠□耳穴压籽□穴位按摩□穴位贴敷□中药外敷基础护理:□头发□指(趾)甲□口腔□皮肤□会阴□足部□导管□切/伤口□辩证施护□评估患者心理状态,给予心理支持□中医护理操作□中药灌肠□耳穴压籽□穴位按摩□穴位贴敷□中药外敷□出院指导□临症施护指导□饮食指导,患者掌握饮食原则□物指导,患者能正确服□起居、活动、情志指导□自我管理知识指导健康指导□入院宣教,病区环境,相关制度□安全教育(防坠床跌倒、防滑到、防误吸、防自杀、防外出、防导管滑脱、)□起居、饮食、活动、用药、情志指导□道知功能检查、化验注意事项□道知功能检查、化验注意事项□起居、饮食、活动、用药、情志指导□饮食知识指导□安全教育(防药物外渗、防坠床跌倒、防滑到,防导管滑脱)□起居、饮食、活动、情志指导□嘱患者按时门诊复查□定期评估患者饮食指导的依从性□出院1周内护士电话回访或家访,解答患者提出的问题,健康指导变异□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:

1.2.4.4 情志护理 畅情志、采用移情相制法，做好心理护理。

1.2.4.5 各监督小组督查 分析原因、完成持续质量改进、经验分享

1.3 观察指标 (1)两组的治疗效果、平均住院天数及住院费用。其中，治疗效果的判定为：症状消失，实验室检查指标复常为显效；症状改善， 实验室检查指标改善为有效；达不到上述标准则为无效。(2)两组的护理满意度层面的比较，包括护士服务态度满意率、护士专业技能满意率、患者健康教育知晓率。(3)两组的护理质量，包括分级护理落实率、专科中医技能合格率、护理缺陷发生率。

2 结果

2.1 两组的治疗效果、平均住院天数及住院费用的比较 见表2。

表2 两组的治疗效果、平均住院天数及住院费用的比较±s) 例(%)

注：P<0.05

2.2 两组护理满意度及护理质量的比较 见表3。

表3 两组护理满意度及护理质量的比较 例(%)

注：P<0.05

3 讨论

3.1 体现优质护理的实效性 脾心痛中医临床路径依据本病发展的规律性，明确护理人员在实施过程中，应针对不同证型的患者在病程不同时期的观察要点、护理措施等方面需采取不同的护理措施；从中医药的角度，进一步规范了针对本病的辩证施膳、健康宣教、出院指导等内容，从而避免了工作的盲目性、随机性及因护理人员凭借自己的临床经验施护而可能发生的疏漏，有效地防止和减少了护理缺陷的发生。

3.2 “以病人为中心”的服务理念提高了患者的满意度 患者住院期间，责任护士在本路径指导下实施责任制整体护理，向患者提供连续性、系统性的全面护理，切实提高了患者的满意度。采用表格式护理文件，简化书写，减少护理工作量，让护理人员有更多的时间和精力参与病情观察、护理、治疗、健康宣教及出院指导，有效加强护理人员和患者之间的交流，满足患者生理、心理、社会、文化、精神等多方面需求，使医患关系和谐发展。

3.3 脾心痛中医临床路径的评价标准 以往的研究往往通过了解患者的满意度来反映护理质量，但对护理工作的评价应该是多层次、动态[3]。本路径不仅系统性规范了护理质量层面，通过对过程质量的监控，有意识地改变终末护理指标[4]，还便于科室护理督查小组自查及院级质控管理体系督查，有利于全面、科学、系统地分析成因，做好持续质量改进和经验分享。另外，路径的辩证分型是建立在八纲辨证、脏腑辩证、气血津液辨证等中医基础理论上的，具有坚实的理论支撑。本路径对脾心痛的中医操作进行了系统的梳理，明确并细化了中医操作内容，如穴位选择、中医操作频率、操作时间、观察项目等；针对脾心痛患者的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热等症状除了一般护理外，还通过经络刺激传导原理，采用耳穴埋籽、穴位按摩、穴位贴敷中医护理方法，调补五脏；通过“抑胰合剂”保留灌肠，通里攻下，增加肠蠕动，通腑泄热，从而缓解腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热症状。上述中医护理措施方法简便，见效显著，可减少不必要的药物或穿刺带来的伤害，且成本低廉，因此得到国家相关政策扶持，特别是医保费用的支持，有效降低了患者平均住院日及治疗费用，使得专科中医技能使用率大幅增高。

我科自制的《脾心痛中医临床路径》充分体现优质护理的实效性及中医护理特色优势，充实了优质护理的内涵，充分反映了科学化、人性化的医护理念，同时，也使中医药这一祖国优质文化遗产在护理领域得到了较好传承、发展，值得各大医院推广使用。

[1] 叶锦.临床路径在轻症急性胰腺炎的应用[J].临床和实验医学杂志,2011,10(8):606-607.

[2] 朱永康，魏支松，马朝群，等.国家中医药管理“十一五”重点专科建设汇报材料[R].南京：江苏省中医院外科，2011.

[3] 郭熙泱，周卫.采用三维质量结构评价ICU护理质量的研究[J].中国护理管理，2011，11(8)：61-62.

[4] 李智英，成守珍，吕林华等.护理质量敏感指标在优质护理评价及持续改进中的应用[J].中华护理杂志，2014，49(10)：1168-1171.

Study for the effect of the implementation of high quality nursing for patients with spleen and heart pain by traditional Chinese medicine clinical pathway

Liu Chengcheng， Wu Li

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,NanjingJiangsu210000)

Objective To analyze the effect of high quality nursing in the treatment of patients with spleen and heart pain (acute pancreatitis) by the clinical pathway of traditional Chinese medicine(TCM), and to provide guidance for clinical practice.Methods 38 patients with mild acute pancreatitis from November 2015 to June 2016 in our hospital pain was selected and randomly divided into two group. 19 cases in control group was given high quality nursing care. 19 cases in experimental group was given high quality nursing and TCM clinical pathway. The level of nursing quality, satisfaction level, performance level for the two group was measured and compared.Results The rate of grading nursing implementation, Qualified rate of specialist Chinese medicine skills, the satisfaction rate of nurses' professional skills, satisfaction rate of nurses' service attitude and the patients' awareness rate of health education was effectively improved by implementing high quality nursing care for patients with spleen heart pain through clinical pathway of traditional Chinese medicine(P<0.05).Theincidenceofnursingdefects,theaveragelengthofstayandhospitalizationcostswassignificantlyreduce(P<0.05).Conclusion The clinical pathway of traditional Chinese medicine is effect for the treatment of mild acute pancreatitis, and is worth promoting.

Clinical nursing path of traditional Chinese medicine; Spleen and heart pain; High quality nursing

刘琤琤(1978-)，女，江苏南京，本科，主管护师，从事临床护理工作

R248

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.030

2016-11-25)