慢性胰腺炎所致区域性门脉高压的诊治进展

郭洪雷 辛磊 胡良皞 李兆申

·综述与讲座·

慢性胰腺炎所致区域性门脉高压的诊治进展

郭洪雷 辛磊 胡良皞 李兆申

区域性门脉高压(regional portal hypertension，RPH)又称脾胃区或左侧门脉高压，是指各种病因导致门静脉系统的某一属支阻塞，引起该属支静脉压力升高，占所有类型门脉高压的5%[1]。RPH的起因有胰源性、脾源性和其他如腹腔淋巴瘤、腹腔脓肿、腹膜后纤维化等。胰源性RPH最为多见，其中又以慢性胰腺炎(CP)为最常见病因。据统计，有7%的CP患者合并RPH[2]。本文拟对CP所致RPH的诊治进展作一综述。。

一、RPH的解剖学基础(图1)

门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉两个主要分支汇合而成，肠系膜下静脉常在脾静脉的中1/3区域内汇入脾静脉。肠系膜上静脉主要由空肠静脉、回肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉组成。脾静脉紧贴胰腺体尾部背侧与脾动脉伴行。脾静脉的属支有胃网膜左静脉和胃短静脉，分别收集胃体左侧前后壁和胃底的血液，与脾脏的血液一起回流至脾静脉，故脾静脉阻塞可累及脾脏、胃底、部分胃体区的静脉回流，引起RPH。脾静脉和肠系膜上静脉一般在胰头颈部后方汇合为门静脉主干，故胰头部病变可累及肠系膜上静脉的血液回流，导致更为广泛的门脉高压。

图1 门静脉系统的解剖结构

二、RPH的发病机制

CP患者可合并脾静脉阻塞或肠系膜上静脉阻塞，而RPH主要由脾静脉阻塞所致[3]，其形成原因可分为3个方面：(1)胰腺纤维化、胰管结石、胰腺假性囊肿可压迫脾静脉致其完全性或不完全性阻塞。(2)CP反复急性发作时胰腺实质的炎性组织可侵及脾静脉，引起血管痉挛、血管内膜损伤、管壁增粗、管腔变窄、血流淤滞。(3)炎症因子如TNF-α、IL-1β、IL-6的增多可能激活了凝血系统，引起血小板和纤维蛋白积聚，易继发血栓形成致脾静脉阻塞、脾静脉压力增高[4-5]。

脾静脉压力增高后，胃网膜左静脉、胃短静脉为部分胃体、胃底处血液的流出道，经开放的胃底静脉侧支从胃左、胃右静脉回流至门静脉或经食管黏膜下静脉丛与奇静脉、半奇静脉间形成侧支循环回流至腔静脉。胃底静脉曲张最为常见，占RPH的15%～53%[6]，偶可伴有食管下段静脉曲张。胃网膜左静脉的血液可经大网膜静脉、左结肠静脉、肠系膜下静脉回流入门静脉，致脾区结肠静脉曲张。胃网膜左静脉的血液也可经胃网膜右静脉回流至肠系膜上静脉、门静脉，引起十二指肠静脉曲张。此外，胃网膜左静脉的血液还可流向肾静脉(胃肾分流)、后腹膜[7-8]。

三、RPH的临床表现

1．脾大、脾功能亢进：脾大是最常见的临床表现，发生率为52%～71%。多数脾大患者无临床症状，仅有少数可表现为脾区疼痛和全血细胞减少[2,9]。脾脏血液回流障碍、脾脏淤血肿大引起脾功能亢进。

2．消化道出血：RPH合并曲张静脉破裂出血的比例约为6.9%[9]，主要表现为上消化道出血，由胃底和(或)食管下段曲张静脉破裂所致，但十二指肠静脉、结肠静脉曲张破裂出血的病例也时有报道[10-12]。患者可表现为呕血、黑便或便血。值得注意的是，部分患者出血量小、较隐匿，仅表现为缺铁性贫血和粪便潜血试验阳性。

3．腹水和腹痛：静脉血栓形成通常不引起显著的腹水，只有当患者同时合并肝硬化或因消化道出血行液体复苏致稀释性低蛋白血症时，才会产生明显腹水。偶有患者因肠系膜乳糜管破裂而产生乳糜性腹水。静脉血栓很少引起腹痛，但有时难以区分CP原发病所致的腹痛和静脉血栓所致的腹痛。

四、RPH的辅助检查

1．实验室检查。血常规可了解有无脾功能亢进，骨髓穿刺可进一步排除血液系统疾病。

2．影像学检查。(1)腹部超声：因其简单无创常作为首选检查方法，可了解胰腺、肝、脾、门静脉血流情况，但是对静脉血栓的评估准确率不高[4]。(2)胃镜：为胃底静脉曲张伴或不伴食管下段静脉曲张的首选诊断方法。目前认为无肝硬化的孤立性胃底静脉曲张是RPH最具特征性的表现。(3)内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)：EUS在RPH的病因诊断中作用显著，其诊断胃底静脉曲张的准确率高于胃镜。此外EUS可诊断十二指肠静脉、结肠静脉曲张。EUS可以测量曲张血管的内径，评估血流动力情况，观察侧支循环和静脉血栓，对血管曲张程度进行分级和预测曲张血管破裂的危险度[13]。EUS可鉴别胃壁内曲张静脉与黏膜下肿物，可发现胰腺、脾胃区的原发病灶。(4)增强CT：可显示CP原发病、曲张静脉和静脉血栓。CP可并发假性脾动脉瘤，动脉瘤破裂入胃腔或胰管可呈消化道出血的症状[14]，CT可以准确地显示假性脾动脉瘤，有利于鉴别诊断。若CT示肠系膜静脉内低密度影并肠壁增厚、腹水形成，则提示血栓性肠坏死可能，需要外科手术。(5)门静脉系统造影：是RPH最可靠的诊断方法，为诊断静脉血栓的金标准。其既能显示静脉血栓的部位、侧支循环的分流途径，又可测量门脉压力，但因其有创而不作为临床一线检查手段。

除上述检查方法外，MRI、MRCP、ERCP有利于CP原发病的诊断。CTA、MRA可较准确地显示血管解剖位置和血栓形成情况。结肠镜检查可见脾静脉阻塞所致的结肠静脉曲张，有时肠黏膜表面可见红色征[15]。

五、RPH的鉴别诊断

诊断RPH除上述临床表现和辅助检查外还需排除肝脏疾病的表现，如病毒性肝炎、血吸虫病史；肝硬化体征(皮肤巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣)；肝功能异常；影像学检查呈肝硬化征象。此外，还需排除布加综合征及血液病所致的全血细胞减少。

六、RPH的治疗

1．消化道出血的治疗。(1)内科治疗：药物治疗可以降低门脉压力，减少内脏血流量，常用药物如生长抑素、奥曲肽。三腔二囊管压迫是临床常用的急救止血方法，其对食管静脉曲张破裂出血的疗效优于胃底静脉曲张破裂出血。胃底静脉曲张破裂出血常采用EUS下组织胶注射的方法进行治疗，与套扎曲张静脉及硬化剂注射治疗相比，其止血率高且再出血发生率低[16]。有学者认为经EUS引导可以更准确地将组织胶注射至曲张静脉内，然而组织胶注射偶可出现异位栓塞并发症。Bhat等[17]报道了一项样本量为152例的研究，证实EUS引导下弹簧圈联合组织胶注射可有效治疗活动性出血并预防胃底静脉曲张再次破裂出血。弹簧圈的材质为合成纤维，其与组织胶共同注入曲张静脉，有利于组织胶存留在曲张静脉内，减少组织胶用量和异位栓塞并发症。此外还有EUS下凝血酶注射疗法，其止血成功率可达70%以上，但其再出血率为7%～50%。鉴于其治疗成本较高且尚无大样本研究评估其有效性，内镜下凝血酶注射止血暂不推荐为常规止血方法[18]。有学者认为曲张静脉破裂出血的主要预防措施为内镜治疗或使用β受体阻滞剂(如普奈洛尔，可以降低门静脉压力)，但确切的研究数据尚不充足[4]。(2)介入治疗：脾动脉栓塞术治疗曲张静脉破裂出血的病例时有报道。将栓塞材料经导管选择性注入脾动脉远端小分支以阻断部分脾实质血流，同时保留部分正常脾组织。栓塞可使脾动脉血流量明显减少从而降低门脉压力，减轻食管、胃底静脉曲张，控制消化道出血和脾功能亢进，同时还保存了脾功能[19]。球囊闭塞曲张静脉栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration ，BRTO)多由日本学者报道，其操作过程(图2)为经股静脉穿刺将导管置入并送至左肾静脉、胃肾分流处血管，再将球囊沿导管送至胃肾分流处，经球囊造影可见大量胃曲张静脉，随后注射明胶海绵、1%聚乙二醇单十二醚硬化剂至曲张静脉内，并使球囊膨胀持续一段时间以阻断胃肾分流。其止血有效率为79%～100%[18]。Saad等[20]认为内镜治疗食管曲张静脉的效果优于胃曲张静脉，但内镜治疗仍然是胃曲张静脉的一线治疗措施，只有当内镜治疗无效时才考虑行BRTO。85%的胃静脉曲张患者存在胃肾分流，BRTO仅对这些有胃肾分流途径的患者有效。对于无胃肾分流途径的患者可行经皮肝穿刺闭塞胃曲张静脉，这一方法也可作为BRTO治疗无效时的补救措施[21-23]。(3)外科治疗：脾切除对消化道出血和脾功能亢进有确切的疗效[24]，但对于无出血、无脾功能亢进的患者是否需要行预防性脾切除，目前尚无定论。普遍认为对无出血、脾功能亢进的患者进行随访[25]，行内镜检查以了解食管、胃底静脉有无曲张或曲张程度是否加重[26]。通常脾切除通过开腹完成，因为门脉高压被视为腹腔镜下脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)的一个相对禁忌证。但是，行脾动脉栓塞术(splenic artery embolization，SAE)后的LS是可行的。Patrono等[27]对RPH的患者成功行SAE-LS，效果较好。研究者认为与开腹脾切除术相比，SAE-LS有以下几点优势：SAE可以降低曲张静脉的压力，减少手术过程中的出血量，尤其适用于分离曲张血管比较困难的患者；LS降低了腹部手术相关并发症的发生率；患者恢复更快。然而CP反复急性发作可导致胰周及脾周粘连，偶可形成假性囊肿，此时腹腔镜下手术操作比较困难，所以SAE-LS方案有待进一步评估。对于CP合并假性囊肿者可同时行囊肿空肠吻合术，亦可先行假性囊肿内引流或外引流术，待后期再决定是否需要进一步行脾切除。此外，部分患者可行脾联合胰体尾切除术或行脾切除联合贲门周围血管离断术。

2．脾静脉血栓的治疗：Agarwal等[28]报道CP患者脾静脉血栓发生率为20%～40%，而Butler等[9]报道其发生率为12.4%。脾静脉阻塞的自发性再通率约为30%[29]，对于脾静脉尚未完全闭塞者可考虑抗凝治疗以防阻塞加重，实现血栓再通。皮下注射低分子肝素相比于静脉用药途径有更低的出血风险，疗程为3～6个月[30-31]。脾静脉血栓也可行溶栓治疗，经肝穿刺门静脉置管释放溶栓药物如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。溶栓治疗可作为脾切除术的替代疗法，适用于无肠坏死、无出血危险的患者。此外，还有经肝穿刺行脾静脉内支架置入术和经肝穿刺行脾静脉血管成形术以解除血管闭塞的个案报道[23,32]。总体上脾静脉血栓的介入治疗安全、微创，对RPH并发消化道出血也有疗效[33-34]。

IVC：下静静脉；BRV：右肾静脉；LRV：左肾静脉；LGV：胃左静脉；GRS：胃肾分流；RHV：右肝静脉；MV：肠系膜静脉；SV：脾静脉；PV：门静脉；RPV：门静脉右支；PGV：胃后静脉；SGVs：胃短静脉；GV：胃曲张静脉；E：食管；K：左肾(引自文献[20])

图2 BRTO经股静脉置管于胃肾分流处

总之，CP所致RPH症状隐匿，临床工作中易漏诊、误诊。部分患者可出现曲张静脉破裂出血，病情凶险，可危及患者生命。因此，积极治疗原发病、尽早识别RPH、预防和合理处置曲张静脉破裂出血可以改善患者的预后，提高患者的生存质量。

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(本文编辑：冀凯宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.017

国家自然科学基金(81100316、81270541、81470884、81422010、81300355和81470883)；上海市晨光计划(12CG40)；上海市卫生局青年基金(AB83070002011019)；上海青年医生培养计划(AB83030002015034)

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

李兆申，Email: zhsli@81890.net

2016-09-23)