TIPS术后门脉显影和肝脏体积对肝功能及并发肝性脑病的影响

申权 郑晖 杨维竹 郑曲彬 黄兢姚 黄宁

经颈静脉肝内门体支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）在肝实质内建立一条门体静脉的分流道，从而降低门静脉压力，对于肝硬化门脉高压合并上消化道出血和顽固性腹水有较好的疗效。同时TIPS术会降低门脉对肝脏的灌注，肝细胞损害加重，肝功能减退，诱发肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）甚至肝功能衰竭，影响手术疗效。术后门脉左右支显影情况直观反映门脉对肝脏的灌注，但其是否能作为评判门脉对肝脏灌注的有效指标尚存疑问。本文对TIPS术后病例做一回顾性分析，主要观察术后门脉左右支显影情况及肝脏体积，旨在探讨术后门脉显影及肝脏体积对肝功能影响及并发HE之间的相关性。

资料与方法

一、临床资料

收集我院2014—2017年经过TIPS治疗的肝硬化门脉高压患者共94例，男71例，女23例，年龄30～76岁，肝炎后肝硬化82例，酒精性肝硬化12例，其中合并上消化道出血92例，顽固性腹水2例。肝功能Child-Pugh A级30例，B级52例，C级12例，术前均无HE。根据肝脏体积分为A、B两组，A组＞750 cm 342例；B组＜750 cm 352例。根据术后门脉显影程度分为甲、乙两组，甲组为门脉左右支显影好，见图1；乙组为门脉左右支显影差或不显影，见图2～3。

二、方法

1. Child-pugh肝功能分级法。根据血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水的程度以及肝性脑病的分期综合评分，5～6分为A级，7～9分为B级，10～15分为C级。

图1 TIPS术后门脉左右支即刻显影良好

图2 TIPS术中分流前门脉显影好

图3 TIPS术后即刻门脉左右支不显影（与图2同一病例）

2.肝脏体积的测定。使用Siemens Sensation16排螺旋CT扫描机进行肝脏扫描，层厚5 mm，采用鼠标手工面积累加法，逐层计算肝脏面积，最后累加得出肝脏体积。

3.观察术后肝功能损害情况及有无发生肝性脑病，3个月、6个月、1年随访，分析肝功能分组、甲、乙组及A、B组中肝功能损害及HE发生情况。

4.统计学分析。采用SPSS17.0软件进行统计学处理，行χ2检验，以P＜0.05为有统计学差异。

结 果

所有病例均顺利完成TIPS术，根据术后门脉显影情况甲组为73例，乙组为21例，其中左右支不显影者13例。术后发生肝性脑病共18例，均发生在术后1周至2个月以内，基本处于肝性脑病前驱期及昏迷前期，经抗肝昏迷、饮食控制、米醋灌肠及保持大便通畅等措施后均可控制。患者术后肝功能均有不同程度受损，经积极保肝治疗在术后5～7 d大部分基本恢复，其中3例出现总胆红素升高未恢复，在术后1年随访中保持在80～150 umol/L水平。1例术后肝功能受损并进展，后合并肺炎，最后因多脏器功能衰竭死亡。1例因并发腹腔内出血于术后3 d死亡。

肝功能Child A级中发生HE 3例（共30例），发病率10%；Child B级中发生HE 10例（共52例），发病率19.23%；Child C级中发生HE 5例（共12例），发病率41.67%，见表1。术后门脉左右支显影好的甲组中发生HE 13例（共73例），发病率17.81%；乙组中HE 5例（共21例），发病率23.81%，见表2；肝脏体积A组中HE 4例（共42例），发病率9.52%；B组中HE 14例（共52例），发病率26.92%，见表3；本组中HE总发病率19.15%。

表1 发生HE与术前肝功能Child-Pugh分级的关系

表2 发生HE与术后门脉显影的关系

表3 发生HE与肝脏体积的关系

讨 论

TIPS术是治疗门脉高压症的一种有效方法，对因门脉高压引起的上消化道出血及顽固性腹水有较好疗效。TIPS术建立肝内门体静脉分流道后，降低了肝脏的门脉灌注，正常肝脏由肝动脉及门静脉供血，其中门脉供血占75%，门脉低灌注导致肝脏营养供应减少引起肝功能损伤，被认为是TIPS术后肝功能损伤的主要原因。术后HE的发生是TIPS术后最主要的并发症之一，其发病机制主要是分流引起或加重体内含氮物质增多（以血氨浓度增高为主），从而引起中枢神经系统的功能紊乱，脑内兴奋性和抑制性神经递质失调，表现为精神的兴奋或抑制[1]。一方面TIPS术后肝内建立的门体分流通道，使部分肠道吸收的营养物质及细菌代谢产物未经肝脏解毒而直接进入体循环，进入脑内，细菌代谢产物导致血脑屏障开放后，血氨更容易进入脑内引起脑功能的紊乱[2-4]；另一方面TIPS术后肝脏门脉灌注减少导致功能受损，肝功能改变又在某种程度上决定了血氨浓度的变化，肝功能受损会导致血氨浓度升高，从而促进了HE的发生。既往文献报道[5]，TIPS术后HE发病率从18%～45%不等，本组中HE总发病率19.15%，与其相仿。

TIPS术后肝功能损伤绝大部分会逐渐恢复，一方面因为术后肝脏本身对门脉灌注的减少有一个适应代偿的过程；另一方面，术后门脉血流动力学的改变也可能会有一个重新分布的过程[6]。本组病例术后，除3例肝功能损害较重，术后TBIL值升高至80～150 umol/L，并长期保持在这一水平，1例术后肝功能受损并持续恶化，致肝功能衰竭继发多脏器功能衰竭死亡之外，其余病例肝功能均基本恢复。既往一些研究证实[7-8]，肝功能Child-Pugh C级者HE发病率较Child-Pugh A、B级者更高，本组病例中术前肝功能Child-Pugh A、B、C级者分别为30、52、12例，HE发病率分别为10%、19.23%、41.67%，C级组中HE发病率亦明显高于A、B组，但经卡方检验P＞0.05，差别无统计学意义，可能与本组样本量有关。

TIPS术后即刻门脉左右支显影情况似乎能直观反映肝脏的门脉灌注情况。有研究认为术后门脉显影差者肝功能受损重，恢复不好，HE发病率高[9]。但在本组病例中，TIPS术后门脉左右支显影差者即乙组共21例，包括13例门脉左右支基本不显影者，其中仅1例肝功能受损严重，并持续恶化，后合并肺炎，多功能脏器衰竭而死亡。其他病例经过保肝治疗1～2周后肝功能基本恢复。乙组中发生HE者5例，发病率23.81%，高于术后门脉左右支显影好的甲组（发生HE者13例，发病率17.81%），但经卡方检验P＞0.05，差别无统计学意义。提示术后即刻门脉左右支显影情况并不能作为一个评价术后肝功能受损及发生HE的危险因素。究其原因，我们认为可能与TIPS术后门脉血流动力学改变，门脉对肝脏的灌注有一个重新分布的过程，即在机体的代偿过程中，门脉对肝内的灌注会有一个增加的过程，并非像术后即刻门脉左右支显影所表现出来的肝脏门脉灌注明显减少甚至没有的情况。或者说术后即刻门脉左右支显影并不能反映术后肝脏门脉灌注的真实情况。

肝脏体积能反映肝细胞容量，其大小在一定程度上反映肝硬化的情况，从形态学上看，肝硬化的程度越重，越到后期，肝体积缩小越明显。既往研究也提示肝脏体积是评价肝脏储备功能的一个重要指标[10]，已有研究表明，正常国人成年人肝脏平均体积（1 250±141）cm3，对于肝硬化患者，Child A级肝脏平均体积（1 092±276）cm3，Child B级为 （868±163）cm3，Child C级为（652±76）cm3，当病肝体积缩小40%以上时，术后并发症发生率明显增高[11]。故本组病例以正常成年国人肝脏平均体积缩小40%，即750 cm3为界，按肝脏体积大小分为 A 组 42例（＞750 cm3）、B 组 52例（＜750 cm3），HE发病率分别为9.52%（4/42）、26.92%（14/52），经卡方检验P＜0.05，差别有统计学意义。肝脏体积小，其储备能力越差，分流后容易并发HE，提示肝脏体积是评价TIPS术后发生HE的一个危险因素。

TIPS术后肝脏门脉灌注下降是术后肝功能受损的主要原因，本组病例中术后即刻门脉左右支显影好与差两组内术后肝功能受损及HE发病率并无显著差异，提示术后即刻门脉左右支显影并不能反映术后肝脏门脉灌注的真实情况。如何正确评价TIPS术后肝脏门脉灌注情况，尚有待进一步研究。