急性胰腺炎假性囊肿术语使用的临床探析

肖波 蒋志琼 蹇顺海

·短篇论著·

急性胰腺炎假性囊肿术语使用的临床探析

肖波 蒋志琼 蹇顺海

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床常见病、多发病，病理上分为间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎两类。在2012修订版亚特兰大国际共识的新分类和新定义中[1-2]，AP的局部并发症分为病程4周内的急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)和急性坏死性液体积聚(acute necrotic collection, ANC)，及病程4周以后的胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)和包裹性坏死(walled-off necrosis, WON)。在上述新术语中，PPC和WON的定义、病理、影像学、治疗决策均不同[3-5]。依照修订版亚特兰大国际共识中局部并发症的增强CT表现，真正符合新分类定义的“假性囊肿”还存在吗？为此，本研究收集了川北医学院附属医院近10年“急性胰腺炎假性囊肿”的病例资料，结合影像学磁共振成像(MRI)资料对此作一分析。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2006年1月至2016年1月间在川北医学院附属医院住院并诊断明确的113例AP病例的临床和MRI资料。纳入标准：(1)AP诊断标准符合2012修订版亚特兰大标准且为首次发作的患者；(2)年龄≥18岁；(3)AP发病后3～10 d有首次影像学资料[MRI和(或)CT检查]，且AP发病后期因临床考虑PPC而有MRI复查资料证实局部并发症PPC者。排除标准：(1)复发性AP或慢性胰腺炎者；(2)胰腺癌、妊娠、肝硬化或肝癌、其他恶性肿瘤或血液系统疾病合并AP者；(3)影像图像伪影过重影响诊断者。本研究通过医院伦理委员会的审核，影像学检查前患者或家属均签署知情同意书。

2．MRI检查方法：采用GE1.5T MR机(Signa Excite, Milwaukee, USA)扫描设备，8通道相控阵体线圈辅助成像。扫描序列：梯度回波(GRE)T1加权成像加脂肪抑制的重复时间(TR)195 ms，回波时间(TE) 1.5 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵256×192，视野36 cm×34 cm，激励次数1，带宽20.8 kHz，翻转角80°；单次激发快速自旋回波( SSFSE)T2加权成像的扫描间隔2 500 ms，TE 197 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵256×192，视野39 cm×33 cm，激励次数1；磁共振胆胰管成像(MRCP)沿主胰管走行多层多角度扫描，每层间隔6 000 ms，TE 1 000 ms，层厚为40～50 mm；动态增强用3D-Liver LAVA扫描加脂肪抑制，TR3.8 ms，TE1.8 ms，矩阵256×224，层厚5 mm，视野38 cm×34 cm，激励次数1，翻转角15°～20°；动脉期采集用 GE Smartprep 软件自动跟踪触发，每一时相采集时间为13～18 s。用19-G留置针按0.1 ml/kg体重钆剂量经前臂静脉以高压注射器团注马根维显(469.01 mg/ml 10 ml, Bayer Schering Pharma)，注射流速3 ml/s，5～7 s注射完后用20 ml生理盐水灌洗。

3．影像分析：原始数据传入MRI工作站(GE AW 4.1)后，综合各个序列观察或计量PPC病灶的部位(胰周、胰内、胰周和胰内)、数目、形态、大小(测量病灶直径或最大径)和体积 [V=π/6×(左右径×前后径×上下径)(ml) ]、边缘、内容物、信号以及强化特征。依照2012修订版亚特兰大新术语分类[1-3]，只要满足以下任何一种情况者都不能再称PPC，应称WON：(1)存在胰腺坏死和(或)胰周坏死即急性坏死性胰腺炎并发的包裹性液性积聚；(2)包裹性液性积聚内含“非液性物质影”，可为附壁飘带状、游离的条片状、附壁的斑片状、游离的点结节状；(3)累及胰腺实质内的包裹性液性积聚；(4)同时累及胰内和胰周的包裹性液性积聚，或包裹性液性积聚中含有胰腺组织。

二、结果

1．一般特征：共收集113例连续性AP患者，其中男性69例，女性44例，年龄19～86岁，平均(51±14)岁。共发现PPC病灶170个，呈圆形或卵圆形，最长径1.5～24.5 cm，平均(8.5±4.8)cm，体积4.5～3 655 ml，平均(445±707)ml；其中单发病灶72例(63.7%)、多发病灶41例(36.3%)，28例见2个病灶、10例见3个病灶、3例见4个病灶。

2．影像学特征：在MRI图像上检出的170个PPC病灶(包裹性液性积聚影)中有167个(98.2%)应改称为WON灶，仅3个(1.8%)为PPC的表现。原因如下：(1)AP分型：113例AP病例中95例(84.1%)属于胰腺和胰周均有坏死型，8例(7.1%)属于仅胰腺坏死型，7例(6.2%)属于仅胰周坏死型，仅3例(2.6%)属于间质水肿性胰腺炎。(2)位置界定：位于胰腺实质内的包裹性液性积聚即WON有45个(26.5%)(图1、2)，胰周和胰内均受累的有52个(30.6%)(图3)，位于胰腺外周的有73个(42.9%)(图4、5)。(3)内容物成分：167个(98.2%)包裹性液性积聚灶内见或多或少的“非液性物质影”，呈附壁的或游离的飘带状、破絮状、斑片状、点结节状碎片影漂浮其中的MRI征象(图1～5)，这些“坏死组织碎片影”在压脂T1WI上呈多种信号，在压脂T2WI上均为低信号影(图1～5)，增强扫描均未强化；仅3个(1.8%)包裹性液性积聚灶内为均匀的液体信号影，未见非液性物质信号。

图1 T2WI示胰头颈部约4.8 cm×3 cm的WON(箭头)，其内见斑片状低信号坏死碎片影(箭头)，胰体尾轻度扩张的主胰管走行至病灶处被阻断并与WON沟通(弯箭，1A)；增强后静脉期示胰头颈部WON病灶囊壁结构轻度环形强化(箭头，1B)

图2 T1WI示胰体尾处约6.4 cm×4.6 cm的圆形稍低信号灶(箭头)，其内见斑片状稍高信号影(箭，2A)；冠状位胰体尾液性占位的囊壁结构呈环形低信号影(箭头)，内见附壁的斑片状低信号影(箭，2B)；增强后静脉期示胰尾液性占位的囊壁环形明显强化(箭头，2C)；病灶术后病理检查示胰腺纤维囊壁组织、未见被覆上皮，囊内有少量无定形坏死物质(2D，HE ×100)

图3 T2WI示胰腺前方网膜囊和全胰区约11.6 cm×8.8 cm×24.5 cm的囊状占位(箭头)，边界清楚，稍高信号，其内见低信号坏死组织碎片状影(箭，3A)；冠状位示中上腹部3个纵向分布的囊状异常信号影，其内见低信号坏死组织碎片影(箭)，病灶上界达肝胃间隙，下界达髂嵴水平(3B)

3．病理学特征：113例AP患者后期有76例行引流术，包括CT或B超引导下经皮腹腔穿刺置管外引流术，剖腹探查胰腺坏死组织清除及腹腔外引流术，胰空肠吻合内引流术和内镜辅助下外引流术，其中64例有病理学资料，送检的胰

图4 T2WI示网膜囊处约10.8 cm×9 cm×6 cm的WON，其环形壁呈稍低信号影(箭头)，内见破絮状坏死组织碎片影(箭，4A)；冠状位显示网膜囊WON内含漂浮的破絮状坏死碎片影(箭，4B)

图5 T2WI示胰腺边缘呈破絮状，胰周(网膜囊为主)见约23 cm×19 cm×15 cm的WON，内见坏死组织碎片影(箭，5A)；冠状位示中上腹、胰腺两旁分别见一巨大WON，内含游离其内的点结节状低信号坏死碎片影(箭，5B)

腺囊肿壁组织为纤维囊壁组织(肉芽组织和纤维组织增生形成囊壁样结构)、未见被覆上皮；送检的胰腺囊肿内为无结构坏死物(镜下为红染均质无定形坏死物质)，符合胰腺包裹性坏死改变。

讨论 在1992年亚特兰大标准中，AP的主要局部并发症包括急性液体积聚、胰腺坏死和胰腺脓肿，其中PPC是指胰腺周围液体积聚被纤维组织包裹形成，囊内壁无上皮细胞、囊内为富含胰酶的液体，多在AP发病4周后形成。近20年来，内外科医师在作临床诊断时均诊为AP，PPC形成；而放射科医师和超声科医师在出具这类影像学报告时也写为PPC形成。随着对AP病理状态认识的不断深入和医学影像学成像方法的发展更新，AP的修订版亚特兰大国际共识(Atlanta 2012)这一新标准应运而生[1-3]。在此新标准中，就AP的诸多方面进行了修正和更新，其中涉及到主要局部并发症被重新分类和定义。依照新标准的解释，PPC仅见于急性间质水肿性胰腺炎(无坏死)的患者，多在发病4周以后形成，其CT表现为圆形或卵圆形、周边有完整的纤维囊壁包裹，其内为液体积聚、不含有“非液性物质影”。反之，若患者经影像学发现有坏死灶即急性坏死性胰腺炎，无论是仅胰腺坏死、还是仅胰周(脂肪)坏死、抑或两者兼有，均不再称之PPC，而应叫做WON。

影像学检查尤其是CT和MRI对AP局部并发症的诊断具有重要的临床价值[5-6]。尽管在修订版亚特兰大国际共识(Atlanta 2012)中主要局部并发症的描述是依据增强CT表现而制定的[6]，但通过长期的临床观察，MRI检查可结合多个序列图像对病灶进行分析，尤其是压脂T2WI像可很好地显示胰腺包裹性液体积聚内不同成分的信号特点，故本研究通过回顾性分析MRI诊断的113例AP并发PPC的资料，按新的亚特兰大标准对170个PPC病灶复核，发现其中167个(98.2%)不能再称为PPC，而需用新术语WON取代。原因如下：(1)既往AP后期并发包裹性液性积聚的患者，不论胰腺及胰周是否存在坏死，CT或MRI都诊断为PPC。但事实上，本组97.4%的PPC病灶的MRI表现存在着或多或少的胰腺和(或)胰周坏死，故基于新命名方式，PPC一词不宜再使用。(2)既往AP在胰腺实质内形成的包裹性液性积聚，影像学报告为PPC，但在修订版亚特兰大标准中被视为胰腺实质内的坏死灶，故PPC一词也不宜再用。(3)既往影像学(B超、CT、MRI)即使发现包裹性液性积聚囊内含有“漂浮、游离的非液性成分”，大多仍诊断为PPC，但在新版中，AP的胰腺和胰周包裹性液性积聚内若有“非液性物质影(固体或半固体成分)”，无论多少，均统称WON。本组167个(98.2%)病灶MRI图像上均见或多或少的“非液性物质影”，它们可呈附壁状，也可呈游离状，依坏死碎片体积大小可呈大片状、飘带状、破絮状、斑片状、点结节状，其典型MRI信号为压脂T2WI上为低信号影，增强扫描不强化。仅3个(1.8%)包裹性液性积聚灶内为均匀液体影，未见非液性物质，符合PPC的术语定义。(4)本组64例患者有病理学资料，“胰腺囊壁组织”的病理学特征同PPC一致，为肉芽组织和纤维组织增生形成囊壁样结构、未见被覆上皮，不过“囊内”还存在无结构坏死物(镜下为红染均质无定形坏死物质)，则符合WON改变。

综上所述，本研究表明，以往MRI所见的PPC基于修订版亚特兰大标准(Atlanta 2012)绝大多数应改称WON这一新术语，真正符合AP新标准中定义的PPC已相当罕见。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.010

2015年四川省教育厅科研项目(15ZB0191)

637000 四川南充，川北医学院附属医院放射科(肖波)，老年科(蒋志琼)，病理科(蹇顺海)；四川省医学影像重点实验室(肖波)

2016-06-22)