丘脑血肿穿刺引流联合脑室外引流术治疗中等量丘脑出血破入脑室的疗效分析

2017-02-14田正丰芦明

浙江医学 2017年1期

田正丰芦明

田正丰芦明

目的探讨丘脑血肿穿刺引流联合脑室外引流术治疗中等量丘脑出血破入脑室的疗效。方法选择50例中等量丘脑出血破入脑室患者为研究对象，其中采用丘脑血肿穿刺引流联合脑室外引流术治疗21例（观察组），仅采用脑室外引流术治疗29例（对照组）；对两组患者疗效进行比较分析。结果观察组脑室外引流时间、中线移位复位时间均较对照组明显缩短（均P＜0．01）；两组患者并发症发生率、病死率比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05）；观察组术后6个月预后良好率明显高于对照组（P＜0．05）。结论丘脑血肿穿刺联合侧脑室外引流术治疗中等量丘脑出血破入脑室，可减少脑室外引流时间和中线复位时间，有利于改善预后，疗效明显。

丘脑血肿穿刺引流脑室外引流中等量丘脑出血破入脑室

丘脑出血是较危重的脑出血类型，其致残率、病死率均较高。丘脑出血极易破入脑室，导致急性梗阻性脑积水，加重脑的继发性损伤和不可逆性的脑功能障碍。对于中等量丘脑出血破入脑室，临床多采取单纯脑室外引流治疗。笔者收集本院采取丘脑血肿穿刺引流联合脑室外引流术治疗的中等量丘脑出血破入脑室患者，与仅采取脑室外引流术患者进行疗效比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2011年9月至2015年7月杭州市萧山区第三人民医院收治的50例中等量丘脑出血破入脑室患者，符合第4届全国脑血管会议修订的脑出血诊断标准，临床考虑为高血压脑出血，经头颅CT检查证实为丘脑出血，病程均≤72h，脑内血肿量15～35ml。其中采用丘脑血肿穿刺引流联合脑室外引流术治疗21例（观察组），仅采用脑室外引流术治疗29例（对照组）。观察组中男14例，女7例；年龄43～80（59.4±10.3）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分13例，＞8分8例；脑内血肿量（按多田公式计算）15ml～15例，20ml～4例，30～35ml 2例；行单侧脑室外引流术8例，双侧脑室外引流术13例。对照组中男17例，女12例；年龄42～78（58.8±10.1）岁；入院时GCS≤8分18例，＞8分11例；脑内血肿量15ml～22例，20ml～5例，30～35ml 2例；行单侧脑室外引流术11例，双侧脑室外引流术18例。两组患者性别、年龄、入院时GCS、脑内血肿量等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者均有第三和（或）四脑室积血铸型以及不同程度梗阻性脑积水；均无脑卒中病史，无严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍，无凝血功能障碍。

1.2 治疗方法（1）对照组仅行脑室外引流术。以发际上2.5cm、中线旁2.5cm为穿刺点，切开头皮3cm，钻孔，作“+”字切开硬膜，沿垂直指向双耳假想连线方向置入脑室引流硅胶管，穿刺深度5～6cm，脑室外引流管直径4mm。术后保持引流管高度距脑室平面10～15cm。尿激酶（南京南大药业有限责任公司，国药准字H10920040，10万U/瓶）灌注治疗，每次向脑室内注入2～4万U，引流管夹闭2～4h再开放，2次/d。拔管时机：CT复查脑室积血基本清除，第三、四脑室及导水管通畅；夹闭引流管24～48h无脑积水表现。对于多脑室积血铸型或室间孔积血且对侧脑室扩张者，行双侧脑室外引流术。（2）观察组在脑室外引流术后行丘脑血肿穿刺引流术。根据头颅CT检查显示的丘脑血肿位置标出穿刺点，用电极片标记穿刺点，送手术室前再行一次CT检查，以校正穿刺点并评判血肿有无进展，见图1a。若血肿无增大，在脑室外引流术后直接行丘脑血肿穿刺引流术；若血肿有增大，则暂不能行丘脑血肿穿刺术，在脑室外引流术后1d CT复查血肿是否稳定，并根据病情变化、家属意愿决定是否行丘脑血肿穿刺引流术。本组21例患者血肿均无增大，均行丘脑血肿穿刺引流术：锥透颅骨，刺破硬脑膜，应用穿刺针芯导入F14引流管（根据CT定位决定穿刺深度），用5ml注射器轻轻抽出部分血肿。发病后24h再抽吸1次血肿并开始注入尿激酶，然后进行引流，引流袋低于耳平面10cm（若血肿与脑室相通则高于耳平面10～15cm）。复查CT，丘脑血肿＜5ml即可拔管，见图1b。（3）术后后两组患者均行腰穿或腰大池引流治疗。

图11 例中等量丘脑出血破入脑室患者手术前后CT检查所见（a：术前定位检查；b：术后3d复查，丘脑血肿＜5ml）

1.3 观察指标比较两组患者脑室外引流时间、中线移位复位（中线偏移＜0.5cm）时间、并发症、术后6个月预后情况等。采用日常生活能力分级（ADL）评价生存患者生活质量：恢复日常生活为Ⅰ级，生活自理为Ⅱ级，生活需要帮助为Ⅲ级，卧床不起但有意识为Ⅳ级、植物状态为Ⅴ级；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为预后良好，Ⅳ、Ⅴ级为预后不良。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者脑室外引流时间、中线移位复位时间比较观察组脑室外引流时间、中线移位复位时间分别为（7.10±2.15）、（6.97±3.53）d，均明显短于对照组的（10.4± 2.92）、（20.12±6.58）d，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组患者术后并发症比较两组患者术后各种并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者并发症比较（例）

2.3 两组患者预后情况比较观察组病死率为14.29%（3/21）；病死原因：脑积水未解除、脑疝形成2例；再出血、家属放弃治疗1例。对照组病死率为20.69%（6/29），病死原因：脑疝形成、脑干功能衰竭2例，多系统器官功能衰竭3例，家属放弃治疗1例。两组患者病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组预后良好率为66.67%（12/18），明显高于对照组的34.78%（8/23），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

丘脑穿通动脉、膝状体动脉等破裂会引起原发于丘脑部位的非外伤性出血，丘脑出血约占脑出血的30%，其中以中等量丘脑出血（10～30ml）最多见[1]。刘爱华等[2]认为高血压丘脑出血病死率最高，其次为壳核出血，而脑叶出血病死率最低。目前关于丘脑出血的外科治疗一直存有争议[3]。相关文献认为丘脑出血＞10ml是手术适应证，一般采取立体定向手术治疗[4]；但是立体定向手术对器械要求高、操作繁琐且尚未普及。由于丘脑部位深、解剖结构复杂和功能特殊[5]，且开颅手术创伤大、去颅骨骨瓣减压对深部组织的减压效果不明显，临床上多采取单纯侧脑室外引流治疗中等量丘脑出血破入脑室[6-7]。自2011年起，杭州市萧山区第三人民医院在脑室外引流的同时利用丘脑血肿穿刺引流技术清除丘脑血肿，发现观察组脑室外引流时间、中线移位复位时间较对照组明显缩短，预后良好率明显高于对照组。

相对于仅采用脑室外引流术，丘脑血肿穿刺引流联合脑室外引流的优势主要体现在清除血肿上，具体如下：（1）减轻血肿对三脑室机械压迫扭曲，解除梗阻性脑积水；（2）清除脑室系统血肿源头，尽快解除脑室梗阻；（3）明显改善中线移位现象；（4）减轻血肿对下丘脑、脑干的直接压迫，改善神经功能，减少并发症；（5）有效减轻脑水肿，阻止血肿对周围脑组织产生的一系列继发病理改变；（6）通过血肿腔引流通道（部分患者血肿腔与脑室系统持续相通），加快脑室系统特别是第三脑室积血的清除与廓清。术后经引流管的三通阀注入尿激酶部分直接进入第三脑室，亦可加快第三、四脑室积血的液化与引流。

笔者关于丘脑血肿穿刺引流的经验是颅内血肿穿刺时机、术前再次复查CT、血肿稳定性。Kazui等[8]报道高血压脑出血后3h内血肿体积扩大者占36%，6h占17%，24h占0%；故认为脑出血发病24h后穿刺引流比较安全。但是临床大部分患者发病24h内甚至数小时内即出现梗阻性脑积水而须急诊手术行脑室外引流。术前明确血肿是否稳定很重要，若血肿稳定可同时行丘脑血肿穿刺引流联合脑室外引流；若有出血进展则暂不能行丘脑血肿穿刺引流。其中脑出血6h内手术患者，穿刺成功后确定引流管在血肿腔内即可，不抽吸或仅少量抽吸血肿以防破坏血肿稳定性。本研究观察组有多例患者丘脑出血6h内进行手术，对血肿的稳定性造成了一定的干扰，但是再出血发生率并未较对照组明显增高，原因可能是CT复查显示血肿处稳定状态且血肿腔置管后并未破坏血肿的稳定性。

综上所述，采用丘脑血肿穿刺引流联合脑室外引流术治疗中等量丘脑出血破入脑室，可明显缩短脑室外引流时间和中线移位复位时间，改善患者预后，减轻家庭和社会的负担。

表2 两组生存患者生活质量情况（例）

[1]陈茂刚,殷勤,朱武生,等．立体定向抽吸辅以尿激酶液化治疗中等量丘脑出血疗效研究[J]．中国实用内科杂志,2012,32(9):699-703．

[2]刘爱华,黄玮,谭源福,等．早期微创手术治疗高血压性脑出血[J]．中华急诊医学杂志,2006,15(3):249-251．

[3]张海泉,周毅,敖祥生,等．高血压丘脑出血的手术治疗[J]．中国临床神经外科杂志,2012,17(3):136-138．

[4]饶明利．脑出血的病理与临床及治疗进展[J]．吉林医学,2003,4(24): 101．

[5]周国俊,刘红朝,李俊,等．外侧裂入路显微手术治疗高血压丘脑出血[J]．中国临床神经外科杂志,2011,16:475-477．

[6]冯鸣,李兵,李金泉,等．丘脑出血破入脑室手术治疗38例临床分析[J]．江苏医药,2014,40(16):1873-1875．

[7]叶磊,汪海关,卢心廷,等．早期立体定向手术治疗丘脑出血破入脑室[J]．中国医药指南,2011,9(28):326-327．

[8]王忠诚．王忠诚神经外科学[M]．2版．武汉:湖北科学技术出版社, 2015:829-835．

Puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus extraventricular drainage in treatment of medium thalamic hemorrhage breaking into ventricle

ObjectiveTo evaluate the efficacy of puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus extraventricular drainage(EVD)in treatment of medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle．MethodsFifty patients with medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle were enrolled in the study,including 21 cases receiving puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus EVD(study group)and 29 cases receiving EVD alone．The efficacy was compared between two groups．ResultsThe drainage time of EVD and the reset time of midline shift in study group were less than those in the control group significantly(P＜0．01)．There were no significant differences in complication rate and mortality rate between two groups(P＞0．05)．Six months after operation,the rate of good prognosis in study group was higher than that in control group(P＜0．05)．ConclusionFor patients with medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle,puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus EVD can decrease the drainage time of EVD and the reset time of midline shift,resulting in a better prognosis．

Puncture and drainage of thalamic hemorrhageExtraventricular drainageMedium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle