5%葡萄糖氯化钠溶液控制血浆渗透压在降低颅内压中的作用

刘伟贤 沈峥

5%葡萄糖氯化钠溶液控制血浆渗透压在降低颅内压中的作用

刘伟贤 沈峥

目的探讨5%葡萄糖氯化钠溶液（HS）控制血浆渗透压在降低颅内压（ICP）中的作用。方法收集35例重度颅脑外伤患者的临床资料，其中按照患者体重计算出血浆渗透压较正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需5%HS用量并作静脉推注治疗各7例，采用甘露醇静脉滴注治疗7例。监测各组患者ICP、血清渗透压并作比较。结果与甘露醇组比较，给药1h后5、10mmol/L组ICP降低幅度较小，15、20mmol/L组ICP降低幅度较大，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。仅20mmol/L组发生脑白质脱髓鞘病变1例，经激素、丙种球蛋白治疗后好转。结论在降低严重颅脑外伤患者ICP时，按照患者体重计算血浆渗透压较正常上限值升高15～20mmol/L所需5%HS用量较为安全有效。

5%葡萄糖氯化钠溶液渗透压颅内压

重度颅脑外伤患者行开颅手术后易发生脑水肿、颅内压（ICP）升高[1-2]，目前临床上控制脑水肿的主要药物是渗透性脱水剂甘露醇，其用法、用量多凭借医生的经验，对难治性脑水肿患者的疗效较差。近年来，关于葡萄糖氯化钠溶液（HS）的研究表明其具有并发症少、对患者内环境影响小等优点，备受关注[3-4]；但关于其改变血浆渗透压多少才能起到降低ICP作用的研究较少。因此，笔者根据患者体重计算5%HS用量，以控制血浆渗透压来降低ICP；现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2012年7月至2016年3月本院收治的35例重度颅脑外伤患者的临床资料，其中按照患者体重计算出血浆渗透压较正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需5%HS用量并作静脉推注治疗各7例；采用甘露醇静脉滴注治疗7例。5组患者性别、年龄、合并疾病以及入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）以及术后即刻ICP、血浆渗透压等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 5组重度颅脑外伤患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 给药方法（1）5%HS治疗：根据氯化钠的渗透压浓度=（氯化钠的质量浓度/氯化钠的物质的量）×2，可知5%HS的渗透压为1 709mmol/L。根据公式1 709× V（HS）=（血浆渗透压拟提升量）×细胞外液容积，分别计算出患者血浆渗透压较正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需的5%HS用量。在手术结束时监测患者即刻ICP、血浆渗透压并首次予5%HS微泵静脉推注，20min内注完；以后当ICP升高到20mmHg以上时再次给药，方法同上。（2）甘露醇治疗：在手术结束时监测患者即刻ICP、血浆渗透压并首次予甘露醇静脉滴注，100～150滴/min，当ICP降至20mmHg后停止给药；以后当ICP升高到20mmHg以上时再次给药，方法同上。

1.2.2 监测方法（1）ICP：使用全自动ICP监测仪（美国PX公司，SP-200型），于硬脑膜外置压力传感器，保持头位高15°，收集术后即刻以及给药1h后的ICP。（2）血清渗透压：使用全自动渗透压压力计（日本NIKKISO OSA-21），收集患者入院时及给药1h后的血清渗透压。

1.3 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 给药1h后各组血浆渗透压变化5%HS静脉推注10min后，患者血浆渗透压开始升高，30～60min基本稳定。给药1h后5、10、15、20mmol/L组升高幅度与甘露醇组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），即升高幅度均在允许范围内，见表2。

表2 给药1h后各组血浆渗透压提高幅度（mmol/L）

2.2 给药1h后各组ICP下降情况5%HS静脉推注10min后，患者ICP开始降低，30～60min基本稳定。与甘露醇组比较，给药1h后5、10mmol/L组ICP降低幅度较小，15、20mmol/L组ICP降低幅度较大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表35 %HS给药1h各组ICP下降幅度（mmHg）

2.3 并发症20mmol/L组发生脑白质脱髓鞘病变1例，经激素、丙种球蛋白治疗后好转。

3 讨论

人体细胞外液约占体重的20%，其中血浆约占5%，细胞间液约占15%。这些液体是人体同外界进行物质与能量交换的重要媒介。电解质分布在这些液体中，使细胞间液与血浆渗透压基本一致。若要控制细胞外液的渗透压，可通过调节血浆渗透压来完成。血浆渗透压是由溶解其中的各种电解质微粒所形成，其大小与微粒数量有关。正是各种微粒在细胞、组织液及血管内的分布不同，以及细胞膜的半透性导致了水分再分布，即由渗透压低的一侧流向渗透压高的一侧。然而钠离子、氯离子可通过血管壁，但不能自由透过细胞膜，因此可直接提高血浆、组织液和脑细胞之间的渗透压并起到脱水、消肿的作用。这是笔者采用5%HS控制血浆渗透压以降低ICP的原理。

重度颅脑外伤患者的血-脑屏障被破坏，而钠离子的通透性低于甘露醇，故理论上HS降低ICP的作用比甘露醇显著[5]。相关研究结果显示HS在降低ICP中具有良好作用，且对颅高压危象及甘露醇治疗无效的恶性颅高压的效果良好[6]。目前国内外报道的HS浓度尚未一致（主要有23.4%、10%、7.5%和3%），且无相关临床试验评价出最理想的HS浓度。笔者认为HS的给药浓度不是最重要的，而给药后将血浆渗透压提高了多少是影响脱水效果的关键。各离子在组织间的流动受生物膜限制，而水分的流动是自由的，其方向受组织间离子浓度差值（即渗透压）大小的影响，渗透压越大，脱水效果越明显。但是，血浆渗透压并非可以无限制提高，若过高会引起机体内环境紊乱，导致许多并发症发生。

本研究结果提示，根据重度颅脑外伤患者的体重计算将血浆渗透压较正常上限值升高15～20mmol/L所需5%HS用量较为安全有效。此外，建议有条件（即能监测ICP、血浆渗透压）的情况下应用HS，同时监测中心静脉压、脑灌注压及各种电解质浓度的变化。

[1]E Ahmadieh T Y,Adel J G,E Tecle N E,et al．Surgical treatment of elevated intracranial pressure:decompressive craniectomy and intracranial pressure monitoring[J]．Neurosurg Clin N Am, 2013,24(3):375-391．

[2]Foundation B T．AANS/CNS:guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J]．J Neurotrauma,2007,24(Suppl 1):S1-106．

[3]Mortazavi M M,Romeo A K,Deep A,et al．Hypertonic saline for treatingraisedintracranialpressure:literaturereviewwith meta-analysis[J]．J Neurosurg,2012,116(1):210-221．

[4]Fink M E．Osmotherapy for intracranial hypertension:mannitol versus hypertonic saline[J]．Continuum Lifelong Learning in Neurology,2012,18(3):640-654．[5]Da Silva J C,de Lima Fde M,Valenca M M,et al．Hypertonic saline more efficacious than mannitol in lethal intracranial hypertension model[J]．Neurol Res,2010,32(2):139-143．

[6]Liu S,Li L,Luo Z,et al．Superior effect of hypertonic saline over mannitol to attenuate cerebral edema in a rabbit bacterial meningitis model[J]．Crit Care Med,2011,39(6):1467-1473．

2016-05-16）

（本文编辑：陈丹）

310013杭州，浙江医院神经外科

刘伟贤，E-mail：leotongtong@163.com