伴有卵巢性索样分化的低度恶性子宫内膜间质肉瘤3例临床病理分析

邵志叶 高志斌 王兆平

伴有卵巢性索样分化的低度恶性子宫内膜间质肉瘤3例临床病理分析

邵志叶 高志斌 王兆平

目的探讨伴有卵巢性索样分化的低度恶性子宫内膜间质肉瘤（LGESS）的临床病理学特征。方法回顾性分析3例伴有卵巢性索样分化的LGESS的临床病理学特征。结果3例患者性索样成分所占比例较低，占15%～25%。3例患者的低级别肉瘤区CD10（+）、波形蛋白（+）、雌激素受体（+）、孕酮受体（+），增生的螺旋小动脉CD34（+）；伴性索样分化区瘤细胞波形蛋白（+）、雌激素受体（+）、孕酮受体（+）、平滑肌肌动蛋白（+）、CD99（+）、肌间线蛋白（+）、抑制素α（-）。结论伴有卵巢性索样分化的LGESS生物学行为属低度恶性，需结合组织学形态特征和免疫组化结果进行综合诊断，预后良好。

子宫内膜间质肉瘤性索样分化免疫组化

低度恶性子宫内膜间质肉瘤（low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）是较为少见的子宫间叶性肿瘤，约占子宫恶性肿瘤的0.2%[1]；而伴有卵巢性索样分化的LGESS更是罕见。笔者收集了3例患者的临床资料和手术标本，结合相关文献对其临床病理学特征进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料慈溪市妇幼保健院和余姚市人民医院1998—2015年共收治3例伴有卵巢性索样分化的LGESS患者，年龄分别为30、44和56岁；其中2例主要症状为阴道不规则流血，1例为绝经后阴道流血，3例均有下腹胀痛感；1例术前诊断为子宫平滑肌瘤，2例为子宫肿瘤待查。2例病变局限于子宫肌壁者行全子宫切除术；1例子宫肌壁和大网膜同时受累者，行全子宫及双附件切除术。3例患者手术时间分别为2009年7月、2010年10月和2012年8月，目前均健在。

1.2 病理检查方法标本组织经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜下观察。同时行免疫组化S-P法染色，DAB显色。所用抗体（波形蛋白、平滑肌肌动蛋白、肌间线蛋白、雌激素受体、孕酮受体、抑制素α、CD10、CD34、CD99、ki-67）及二抗试剂盒均由福州迈新生物技术开发公司提供。

2 结果

2.1 肉眼所见2例患者病变位于子宫肌壁，1例子宫肌壁和大网膜同时受累。肿瘤切面最大直径3～5.5cm，质地细软，均质或鱼肉状，呈灰白、粉红或黄褐色蚯蚓状生长。

2.2 镜下所见瘤组织多数区域呈浸润性生长，由密集排列的类似增生期子宫内膜间质细胞的瘤细胞围绕螺旋小动脉样的血管分布，瘤细胞呈短梭形或卵圆形，大小一致，核分裂像较少见，见图1a。部分区域（15%～25%）可见与上述结构明显不同的瘤细胞巢，呈扭曲的梁索状；瘤细胞大小极为一致，呈圆形或卵圆形，胞核也呈卵圆形；形态似卵巢性索样肿瘤细胞，但瘤细胞无明显核沟，见图1b。

图1 伴有卵巢性索样分化的LGESS患者组织切片光镜下所见（a：大部分区域呈现典型LGESS改变；b：可见少数条索状排列性索样分化区；HE染色，×200）

2.3 免疫表型3例患者的低级别肉瘤区CD10（+）、波形蛋白（+）、雌激素受体（+）、孕酮受体（+），增生的螺旋小动脉CD34（+），见图2a；伴性索样分化区瘤细胞波形蛋白（+）、雌激素受体（+）、孕酮受体（+）、平滑肌肌动蛋白（+）、CD99（+）、肌间线蛋白（+）、抑制素α（-），见图2b；3例患者肿瘤细胞ki-67阳性指数均＜40%。

图2 伴有卵巢性索样分化的LGESS患者免疫组化所见（a：低级别肉瘤区CD10阳性表达；b：卵巢性索样分化区平滑肌肌动蛋白阳性表达；S-P法，×200）

3 讨论

LGESS是一类较为少见的妇科肿瘤疾病，常发病于子宫体；以绝经后妇女最为多见，青少年很少发生；本组3例患者年龄与相关文献报道基本一致[1]。LGESS临床症状无特异性，主要表现为子宫增大、不规则阴道流血和下腹胀痛感；因此妇科检查易误诊为子宫肌瘤、子宫肌腺症等。LGESS病因目前尚不清楚，可能与瘤细胞PHF-1基因重排而引发有关[2]，既可来源于原位子宫内膜及腺肌症或腺肌瘤的内膜间质，亦可由异位的子宫内膜间质发生恶变而形成[3]。Clenent等[4]首先描述了子宫内膜间质肉瘤可伴有性索样分化，根据性索成分所占比例可分为2个型别：I型为伴有局灶性索样分化的子宫内膜间质肉瘤；Ⅱ型为主要或全部由性索样分化的肿瘤细胞组成，称为类似于卵巢性索样肿瘤的子宫肿瘤。目前普遍认定性索样成分≤40%为I型，＞40%为Ⅱ型。根据以上标准，本组3例患者均为I型。

伴有卵巢性索样分化的LGESS光镜下表现为典型的LGESS图像并散布着数量不等的条索或梁状排列的卵巢性索样成分。关于LGESS中的性索样成分，目前认为是它来源于子宫内膜间质或肌层，且形态类似于卵巢性索成分，目前已被电镜、免疫组化结果所证实。此外，部分患者出现抑制素α阳性表达，故推测子宫内膜间质细胞可能具备向性索分化的能力[3]。本组3例患者性索样分化区免疫组化结果为波形蛋白（+）、雌激素受体（+）、孕酮受体（+）、平滑肌肌动蛋白（+）、CD99（+）、肌间线蛋白（+）、抑制素α（-），支持“其肌源性分化倾向，可能与子宫内膜间质细胞或肌层细胞关系密切”的说法[3]。LGESS生长缓慢，预后良好，5年存活率为67%～100%。可复发或转移，复发率为20%～30%，复发后治疗效果仍较好。一般采取全子宫及双侧附件切除术+术后有效的放化疗，疗效优于保留单侧或双侧附件[5]。肿瘤组织浸润肌层程度、瘤组织核分裂像、治疗方法与预后密切相关。本组3例患者有2例行全子宫切除术，1例行全子宫及双附件切除术；随访至今均健在。

LGESS组织学形态较为简单，诊断不难；但伴有卵巢性索样分化的LGESS需与以下4种病变进行鉴别诊断。（1）上皮样子宫平滑肌瘤：瘤细胞呈上皮样分化，圆形，胞质丰富透明或嗜酸性，核大；瘤组织部分区呈条索状、扭曲的梁状以及巢状分布；瘤细胞间缺乏弥漫增生的螺旋小动脉，且不表达CD10。（2）富于细胞性子宫平滑肌瘤：两者均可表达相同的抗原，形态学存在交叉，单凭临床表现和组织形态学较难鉴别。富于细胞性子宫平滑肌瘤瘤细胞往往呈密集短梭形，显微镜下表现为胞浆嗜酸性的梭形细胞呈束状排列；瘤组织往往有厚壁血管散在分布，与邻近肌层平滑肌间有着不规则的延续，界限清楚、无浸润性生长。LGESS瘤细胞呈短梭形或卵圆形，有明显的螺旋动脉样小血管，厚壁血管少见，呈浸润性生长，有突入周围肌组织内或脉管内生长的特性。（3）神经内分泌癌：两者均可表达神经特异性烯醇化酶、角蛋白，组织形态均可表现为小圆细胞，呈条索状、扭曲梁状生长。此外，神经内分泌癌还表达突触素、CgA、CD56等。（4）子宫内膜间质肿瘤伴腺样分化：可在内膜间质肿瘤的背景中出现实性管状结构，但不表达性索分化的相关标记[6]。

[1]Tavassoli F A,Devilee P．WHO classification of tumours of tumours of breast and femeale genital organs[M]．Lyon:IARC Press,2003: 100-103．

[2]蹇顺海,文彬,黄一凡,等．伴有广泛性索样分化的子宫内膜间质肉瘤1例并文献复习[J]．临床与实验病理学杂志,2014,30(2): 218-220．

[3]王兆平,高志斌,严树宏,等．低度恶性子宫内膜间质肉瘤12例临床病理学观察[J]．现代实用医学,2011,23（7）:801-811．

[4]Clenent P B,Scully R E．Uterine tumors resembling ovarian sexcord tumors[J]．Am J Clin Pathol,1976,66(3):512-525．

[5]Tanz R,Mahfoud T,Bazine A,et al．Endomrtrial stromal sarcoma: prognostic factors and impact of adjuvant therapy in early stages [J]．Hematol Oncol Stem Cell Ther,2012,5(1):31-35．

[6]陈乐真．妇产科诊断病理学[M]．北京:人民军医出版社,2010:248-254．

2016-09-26）

（本文编辑：陈丹）

315300慈溪市妇幼保健院病理科（邵志叶）；余姚市人民医院病理科（高志斌、王兆平）

邵志叶，E-mail：77050677@qq.com