陈无择紫菀汤临床应用心得※

樊毓运 孙百荣* 金 鑫 庄 晴 张文宇

（1临沂市人民医院中医内科，山东临沂276000；2滨州医学院中西医结合学院，山东烟台264000）

陈无择紫菀汤临床应用心得※

樊毓运1孙百荣1*金 鑫1庄 晴1张文宇2

（1临沂市人民医院中医内科，山东临沂276000；2滨州医学院中西医结合学院，山东烟台264000）

紫菀汤作为三因方的代表方之一，为陈无择所创制。本文认为该方为六乙年弱金岁运时气而设，为肺虚感热伤寒的病因病机而立。紫菀汤体现了陈无择“辨运论治”学术特色，填补了运气理论与临床应用衔接的空白。临证应因机辨理，抓住肺虚感热的核心病机，于多汗症、肠激惹综合征、哮喘和慢性支气管炎等肺系及大肠系疾病疗效确凿。

陈无择；三因方；辨运论治；紫菀汤；多汗；哮喘；咳嗽

陈无择的《三因极一病证方论》和《三因司天方》中均有紫菀汤记载[1]。《五运时气民病证治》中“遇六乙年，从革之纪，岁金不及，炎火盛行。民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。为水所复，则反头脑户痛，延及囟顶，发热口疮，心痛。方药组成：紫菀茸、白芷、人参、炙甘草、黄芪、地骨皮、杏仁（去皮尖）、桑白皮炙，各等分。每服四钱，水盏半，姜3片，枣1枚，煎7分，去滓，食前服之”。《三因司天方》中记载“六乙年紫菀汤，岁金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。复则头脑户痛，延及脑顶，发热。口疮，甚则心痛。主方紫菀汤：紫菀、白芍、人参、黄芪、杏仁、地骨皮、桑白皮、甘草各1钱，生姜3片，大枣2枚。”参考顾植山[2]的紫菀汤方，本文认为方中之白芷当为白芍。

本文认为紫菀汤为乙岁时气而设，体现了陈无择“辨运论治”学术特色，填补了运气理论与临床应用衔接的空白。陈无择强调临床上应“因机辨理”，“顺天以察运，因变以求气”的灵活应用。综上可知，紫菀汤的适应证为咳嗽喘满，自汗衄血及便血等，主治病机为肺虚感热。火热伤气，寒水犯肺当为该方主打病因。临床上将该方治疗肺系疾病疗效确凿，现总结临床验案3则，以飨同道。

1 多汗症案

王某某，女，51岁，2015年11月9日（乙未年）初诊：患者诉全身多汗5年，便秘与腹泻交替发作3年。现病史：患者诉5年前绝经后开始出现多汗，乏力，神疲，轻微活动后即如雨下，汗衫湿透。3年前开始出现便秘与腹泻交替发作。有时3～5天排便一次，排便困难，大便质干，有时晨起后出现腹胀、腹泻。刻诊见：神清，精神疲倦，全身多汗，胸闷乏力，烦躁易怒，鼻塞恶寒，大便秘结，不畅，大便黏，排便后肛门有灼热下坠感，夜尿2～4次，纳一般，眠差。查：舌淡暗红，苔白厚腻，脉沉滑。八正散加减：通草12 g，车前子20 g，滑石30 g，瞿麦、萹蓄各10 g，泽泻20 g，炒白术30 g，茯苓10 g，大枣30 g。3付，水煎服，日1剂。

11月14日二诊：服用上方后，小便白天频数，夜间次数略减，余症未解。查：面色萎白，舌淡暗红，苔白黄厚腻，脉沉滑。改方为紫菀汤加减：紫菀30 g，白芍10 g，太子参30 g，五味子10 g，黄芪30 g，杏仁30 g，桑白皮10 g，茯苓30 g，地骨皮10 g，白术30 g，炙甘草10 g，辛夷15 g（包煎）。5付。

11月20日三诊：服用上药后，多汗明显缓解，大便习惯自第4付药时开始好转，仍有胸闷乏力，睡眠差，夜尿2次。查：面色萎白，神疲，舌淡暗红、苔白厚腻，脉沉细滑。守前方，加黄芪至90 g，当归10 g，白术50 g，麻黄5 g，桂枝6 g。继服7付。

11月28日四诊：精神可，胸闷已除，多汗多在劳累后发作，睡眠好转，排大便每日2次，性状正常，无便秘和晨起后腹泻的情况。查：舌淡暗红，苔白略腻，脉沉细。续八珍汤善后。随访患者进食后少许汗出，余证皆无。

按：初诊考虑寒、湿、郁火、气虚，杂而为病，初以八正散利湿驱邪。二诊，症状缓解不显，新起热象。辨运查机：就诊时间为乙未年，金运不及，从革之纪，肺气虚弱，感受热邪，病位于太阴肺脾和阳明燥金。腠理开合失常故多汗之主症。阳明与太阴表里之关系。脾为中焦主帅，气血生化之源泉，气机枢转不利，所致诸症。辨运选方，惟紫菀汤切合病机与时机。

2 小儿哮喘案

刘某某，男，13岁，初诊：2015年10月27日（乙未年）。主诉：咳嗽憋喘半月余。现病史：半月前因受凉后出现咳嗽、鼻塞、流清涕，当时伴有发热，胸闷等不适，遂至当地医院就诊，给予静滴抗生素等药物后，发热退，但遗留咳嗽，胸闷，憋喘，周身乏力等症。其父言该患者从六七岁时易患“感冒”，其祖父常带其至社区门诊输液治疗，曾到市立医院就诊，诊断为支气管哮喘，给予止痉平喘等治疗后，症状好转，但反复发作。刻诊见：整日咳嗽，以每日早上1～5时为甚，咳黄痰，量时多时少，质粘，恶风寒，无汗出口干，胃纳呆，眠可，小便调，大便多，不成形，一日3次。查：神清，精神疲倦，肥胖，面如满月，腹部丰满，听诊双肺哮鸣音，无湿啰音，舌淡红、苔浊花剥，脉细弱，诊断：支气管哮喘。拟方苓甘五味姜辛汤，7剂。

2015年11月3日二诊：患者诉夜间咳嗽缓解，仍鼻塞憋喘，咳痰量多色黄，质黏，难咳，早晨稍感胸闷，无口干，多饮，胃纳好转，二便转调。查：精神略好转，双肺可闻哮鸣音较前缓解，舌淡红、苔花剥，有舌苔处偏厚，脉左沉细滑，右浮滑。改方为紫菀汤加减：紫菀30 g，太子参10 g，黄芪60 g，桑白皮10 g，大枣50 g，白芍30 g，炙甘草20 g，辛夷15 g，杏仁30 g，清半夏20 g，五味子10 g，麦冬10 g，麻黄5 g。7剂，水煎服，日1剂。

2015年11月14日三诊：咳嗽胸闷明显缓解，无鼻塞咳痰，胃纳可，二便调。查：精神好转，双肺听诊可闻及少许哮鸣音，舌淡红，苔略白腻，脉浮弱。守前方，加黄芪至90 g。继服10剂。

2015年11月28日四诊：患者诉无咳嗽、咳痰，无鼻塞，无胸闷、憋喘，睡眠可，二便调。查：精神状态可，听诊双肺呼吸音清，舌淡红、苔白、根部剥苔，前部偏薄白，脉滑，以香砂六君子汤善后。

按：初考虑此症当是外感风寒的寒饮咳嗽，参以舌脉，先温化寒饮，用苓甘五味姜辛汤加人参、附片以助力阳气化饮散寒。待邪气衰，即以紫菀汤助肺气降邪火，复其宣发肃降之能，咳喘自愈。病机解析：患儿为少阳之体，平素体质娇弱，肺为娇脏。肺叶开合，如一身元气之橐龠。该患者平素感冒，先被抗生素苦寒伤阳，后被激素阳热伤阴，故症状反复且满月面及舌苔花剥。在临床上，笔者所见经常使用激素的患者常常出现舌苔花剥的情况。通过辨运析病，乙未年正是弱金炎火盛，少儿应之。下半年寒水来复，肺虚则不能抵御寒水，以紫菀汤奏效。

3 慢性支气管炎合并多汗症

滕某某，男，60岁，2015年11月12日（乙未年）初诊。患者诉既往有慢支炎3年，帕金森病1年，多汗恶热8月余，咳嗽咯白色黏痰7月余。刻诊症见：多汗，咳嗽频作，咳白色黏痰，恶热，烦躁易怒，口干欲温饮，胃纳可，睡眠差，多梦，二便调。拟方紫菀汤加减：紫菀50 g，党参30 g，五味子10 g，黄芪90 g，杏仁50 g，地骨皮30 g，白芍30 g，桑白皮10 g，桂枝15 g，大枣10 g，干姜20 g，熟地黄20 g，炙甘草15 g。7剂，水煎服，日1剂。11月19日复诊：服上方后咳嗽、咳痰缓解，出汗好转，现感少汗咳嗽、周身乏力，烦躁缓解，无口干，睡眠好转，仍多梦。查：舌淡暗，苔黄腻，脉左细弱，右细弦迟。守前方，加至紫菀60 g，黄芪100 g，陈皮30 g。7剂，水煎服，日1剂。

11月26日三诊：患者诉服用紫菀汤后，咳嗽多汗乏力和睡眠较前明显好转。刻诊：精神可，时有乏力感，睡眠比较上次有增加2个小时。仍旧多梦，口干，喜饮热水，二便调。咳嗽偶发，咯少量黏痰，伴少许胸闷，再次受凉而出现鼻流清涕。查：舌淡暗，苔白腻水润，脉右侧浮滑，左脉沉滑。守前方加麻黄5 g，细辛5 g，继服7剂。

12月9日四诊：患者诉咳嗽多汗已除，仍有乏力，多梦，改酸枣仁汤以改善睡眠。

按：久汗气虚，动则汗出，进而营卫不和，腠理疏松，反而更加外感寒邪，久咳伤肺。肺气虚弱则更加乏力多汗，肃降宣发之能失职，而见咳嗽久久不愈。气血不充则全身乏力，身倦则致烦躁。所以病机的核心在于肺虚。综上，择紫菀汤而获效。

4 临证心得

疾病的发生和变化，错综复杂，却总不外乎体质强弱和致病因素的两个方面[3]。紫菀汤针对岁运金运不足而立，其病机为肺金本虚而受火克，复感寒邪。清代缪问强调“人生于地，气应于天。天地之运气，互为胜复，则脏腑之阴阳，互为盛衰。有者求之，无者求之。盛者责之，虚者责之，味斯旨也，于运气之道，思过半矣。”所以临床运用紫菀汤，不必拘泥于“六乙年弱金运”，要根据实际运气强弱和人体脏腑气血虚实特点灵活运用。

六乙之年为少商运岁金不及之年。该年的天气特点为“炎火流行，火胜水复”。缪问认为“凡岁金不及之年，补肺即当泻火，以折其炎上之势。若肺金自馁，火乘其敝，民病肩背痛，瞀重，鼽嚏，便血，注下。不救其根本可乎？”肺为金脏，所不胜之邪为火邪是也。天气之火邪，性迅烈刚，灼伤金脏为根本病因。因“肩背为云门中腑之会，肺脉所循，鼻为肺窍，肺伤则鼽嚏。肺与大肠相表里，气不下摄，则为便血、注下。脏病而府亦病，此时唯有清火止泻一法，急补肺金。”可见，在缪氏看来，肺系与大肠系，互为络属表里，故尔该方的应用范围并非仅肺系，可及大肠。皆因肺主气故，则肺伤则气必虚，虚则正气不当位，外感不正之气，或为火，或为寒。故而补肺金之虚即是清邪火。

笔者通过临证体会：人身各处都是以气血为本，肺金得气血则能发挥其升发肃降之能；脾胃得气血则成运化之功；心脑得气血之充，则神清气爽；肾水得气血之滋，则坎阳振奋，阴邪不泛。故紫菀汤乃立足于太阴，放眼于阳明，具备扶土助金，兼以清火抵水为大战略的方剂。考察方剂布局用意可以提炼如下：紫菀下气，桑白皮益气，参、芪固气兼以摄阴，地骨皮泻火又可止沸，杏仁泄逆气，白芍敛气，姜、枣和炙草同具和气之能。故而该方的奥妙在于立足于气血，从西方肺金之位入手，运动中央戊己土，开动太阴升降之机，加强收敛之力，进而达到泻火御寒，扶正祛邪的目的。

[1]王象礼.陈无择医学全书[M].北京:中国中医药出版社，2005（4）:70，233.

[2]顾植山.疫病钩沉:从运气学说论疾病的发生规律[M].北京:中国医药科技出版社，2015（6）:158.

[3]任应秋.病机临证分析[M].上海：上海科学技术出版社，2015（9）:1.

Experiences of Chen Wuze on the Clinical Application of Aster Decoction

FAN Yuyun1,SUN Bairong1*,JIN Xin1,ZHUANG Qing1,ZHANG Wenyu2
(1.Department of Internal Traditional Chinese Medicine,Linyi People's Hospital,Shandong Province,Linyi 276000,China; 2.Integrative Medicine College,Binzhou Medical University,Shandong Province,Yantai 264000,China)

Aster decoction was created by Chen Wuze,who was a fomous traditional medicinal doctor lived in Song dynasty and created the three-cause prescription and model of yun differentiation and treatment.In this article,we believed that Aster decoction representatives the three-cause prescription.We think Aster decoction fits for lung and the large intestine disease,representatives the model of yun differentiation and treatment,and fills vacancy between the theory and application of yun-qi.Clinical evidence should be handled by the model,so that we can differentiate the real key mechanism of the disease.We should seize the heart mechanism of the lungs of the virtual pathogenesis.Aster decoction can be used for hyperhidrosis,irritable bowel syndrome,asthma and chronic bronchitis.As a result,we speculate some kind disease of system of lung and the large intestine could be treated.And then we enumerated three effective cases,which were treated by Aster decoction,in order to prove our point.

Chen Wuze;the three-cause prescription;yun differentiation and treatment;Aster decoction;hidrosis;asthma;cough

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.060

1672-2779（2017）-14-0134-03

：杨杰本文校对：彭思存

2017-04-11）

临沂市人民医院博士基金【No.2016LYBS01】

*通讯作者：sue-1122900@sohu.com