朱珊教授治疗咳嗽变异性哮喘经验

史兴婵 曲亚男 佗跃鸽 朱 珊

（1河南中医药大学第二临床医学院硕士研究生2016级，河南郑州450000；2河南省中医院儿科，河南郑州450000）

朱珊教授治疗咳嗽变异性哮喘经验

史兴婵1曲亚男1佗跃鸽1朱 珊2*

（1河南中医药大学第二临床医学院硕士研究生2016级，河南郑州450000；2河南省中医院儿科，河南郑州450000）

朱珊教授是河南省中医院主任中医师、教授、硕士生导师；对于咳嗽变异性哮喘的诊治，朱珊教授强调在辨证论治的基础上注重辨病与辨证相结合，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，遣方用药有其独到见解，临床疗效颇佳。关键词：朱珊；咳嗽变异性哮喘；中医药疗法

“小儿咳嗽变异性哮喘”又称“小儿过敏性咳嗽”、“隐匿性哮喘”，是以慢性咳嗽为主要或唯一表现的一种特殊类型的哮喘，无明显的喘息、气促等症状或体征，常在夜间或晨起发作，遇冷空气等可诱发或加剧，伴气道高反应性，是慢性咳嗽的主要原因之一。导师朱珊教授是全国第二批名老中医学术继承人，从事儿科临床、教学及科研20余年，积累了丰富的理论及临床经验，在治疗本病方面有着独到的见解并取得了很好的疗效，现将朱珊教授治疗小儿咳嗽变异性哮喘临证经验介绍如下。

1 朱珊教授的学术思想

1.1 病因病机朱珊教授认为小儿咳嗽变异性哮喘的病机关键是风动痰阻，肺失宣肃，病位在咽、喉、气道、肺络。咽喉为肺之门户，气体出入升降之通道，易受风邪侵袭，风为阳邪，易耗伤津液，风邪犯肺，肺失宣发，津液不能上承于咽喉，气道失去濡润，临床可见喉痒，干咳，并伴刺激性喷嚏、流涕、鼻塞。明·李挻《医学入门·咳嗽总论》云：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳。”这又与风邪“百病之长”“其性轻扬，善行而数变”“风盛则挛急”“风邪为患可致瘙痒”等特点相符。

临床诊治应将其发病特征与小儿自身的生理病理特点相结合。主要表现为“脏腑娇嫩，形气未充”“生机蓬勃，发育迅速”的生理特点及“发病容易，传变迅速”“脏气清灵，易趋康复”的病理特点，易致津液停聚而致痰浊内生。可见小儿的生理、病理都有其自身的特点，即为“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”。《杂病源流犀烛》：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”肺脾气虚无力鼓动血脉，血瘀自生，出现咳嗽加剧，唇舌青紫、气短胸闷等表现，治疗不当易演变为哮喘。小儿“脾常不足”，加之现如今生活水平提高，小儿嗜食肥甘，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀。暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，咳嗽缠绵[1]，多表现为突发性、阵发性、反复性，且咽喉气道一旦有痒感，多为受风、受凉后诱发并难以抑制，因伏风暗瘀难祛，故病情缠绵难愈。《沈氏遵生书》曰：“久咳经年累月百药不效，余无他证，与劳嗽异。”与缠绵不愈的特点相吻合。

1.2 治疗方面基于对本病病因病机的认识，导师朱珊教授结合长期临床工作经验，以疏风化痰、宣肺止咳为治则，辨病与辨证相结合，对本病进行辨证论治。治疗上以本院儿科组方咳嗽颗粒(咳嗽颗粒由三九医药公司生产的中药免煎颗粒组成，药物有姜半夏、紫苏叶、蜜百部、黄芩、桔梗、紫菀等)为主方加减，方中姜半夏燥湿化痰，紫苏叶解表行气宽中，紫菀、蜜百部润肺化痰止咳，黄芩清热燥湿，桔梗宣肺祛痰利咽。

发作期，朱珊教授认为“风动痰阻，肺失宣发”是其基本病理，以祛风化痰止咳为主，若证见阵咳或呛咳咽痒，痰少或无痰，可伴有流涕、喷嚏、鼻塞等，舌淡、苔薄白，脉浮。属风寒袭肺证，治以咳嗽颗粒加僵蚕、蝉蜕、地龙等具有祛风通络解痉作用的药物；咽痒明显者，加木蝴蝶等清肺利咽；痰多者，加白前、白芥子降气化痰；鼻塞流涕明显者，加防风、辛夷、苍耳子通鼻窍。若证见干咳或痰多黄稠，咽疼，口渴，气急，舌苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。属风热或痰热闭肺证，治以清热化痰止咳。风热重者咳嗽颗粒加桑叶、菊花等疏散风热；痰热重者加栀子、桑白皮、瓜蒌清肺化痰；咽红肿痛明显者加射干、蒲公英、金银花利咽消肿。若证见胸闷纳差，面黄，舌淡白，苔白滑，脉弦滑，属痰湿蕴肺证，治以燥湿化痰止咳。脾肺为母子之脏，肺病易累及脾脏，影响脾的运化功能，故临床上小儿肺系疾病往往伴有厌食、积滞等脾系疾病。咳嗽颗粒加苍术、薏苡仁等燥湿健脾，加焦山楂、神曲等醒脾消食，加黄连泻心火，祛中焦湿热。

缓解期，朱珊教授强调补益肺脾肾，治以扶正固本。属肺虚者，证见咳嗽无力，痰白清晰，气短懒言，或手足心热，舌淡苔薄白，脉细无力，或舌红，苔少，脉细数。偏气虚者咳嗽颗粒合六君子汤加减；偏阴虚者咳嗽颗粒合沙参麦冬汤加减。属脾虚者，证见面色少华，咳嗽痰，纳差，舌淡、苔白，脉细弱。治以咳嗽颗粒合参苓白术散加减。属肾虚者，证见咳嗽，短气，乏力，舌淡，苔少，脉细弱。治以咳嗽颗粒合麦味地黄丸加减。

2 典型医案

案1李某，男，6岁，2016年10月11日初诊。主诉：反复咳嗽2月余。症见：体温正常，干咳，少量白痰，咽干口燥，夜间咳甚，气短懒言，纳眠欠佳，大便干，小便可。患儿2月前无明显诱因出现咳嗽，经服用川贝枇杷露、罗红霉素等治疗数日后仍有阵咳，痛引胸胁，夜间咳甚，影响睡眠。查体：口唇稍红，咽稍红，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。辨证属阴虚肺热型。治法：滋阴润燥，养阴清肺。处方：沙参10 g，麦冬10 g，白芍10 g，百合10 g，桔梗10 g，紫菀10 g，白前9 g，葶苈子10 g，川贝母10 g，枳实6 g，杏仁10 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，分2次服用。2016年10月18日复诊。诉服上药7剂后，症状略减，咳嗽较前减轻，仍有声嘶咽燥，纳眠可，二便正常。查体：口唇淡红，舌淡红，苔薄白，脉滑。上方加蝉蜕6 g，地龙6 g，僵蚕6 g，搜风解痉止咳。6剂，每日1剂，分2次服用。2016年10月20日三诊。咳嗽大减，纳眠佳，二便调。查体：口唇淡红，咽淡红，舌质淡红、苔薄白，脉细。上方7剂，隔日1剂，分2次服用。随访3月，咳嗽未发。

按：本案以滋阴润燥，养阴清肺止咳为治则，效果显著。初诊时患儿肺阴虚症状较著，故用沙参麦冬汤加紫菀、葶苈子、川贝母养阴止咳。二诊时阴虚症状减轻，考虑咳嗽日久，加蝉蜕、地龙、僵蚕解痉通络。三诊时，症状基本消失，继服7剂巩固治疗。

案2王某，男，8岁3个月，2016年11月22日初诊。主诉：间断咳嗽半年余。症见：体温正常，咳嗽，有痰，夜间及清晨较甚，受凉或运动后加重，无涕，易急躁，纳眠欠佳，大便稍干，小便可。患儿半年前受凉后咳嗽，反复发作，家长予清肺颗粒、定喘口服液等药物口服治疗，疗效欠佳。查体：口唇暗红，咽稍红，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。辨证属风痰兼瘀型。治法：祛风活血，化痰止咳。处方：白前10 g，姜半夏6 g，桔梗10 g，紫菀10 g，蜜百部10 g，蜜麻黄6 g，川贝6 g，蝉蜕10 g，桃仁10 g，地龙6 g，黄连6 g，甘草6 g。4剂，每日1剂，分2次服用。2016年11月26日复诊。患儿咳嗽减轻，痰多，纳眠可，二便正常。查体：口唇淡红，舌淡红，苔薄白，脉滑。上方去桃仁、地龙加桑白皮10 g，射干10 g。7剂，每日1剂，分2次服用。2016年12月3日三诊。咳嗽症状基本消失，无痰，纳眠佳，二便正常。查体：口唇淡红，咽淡红，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方去桑白皮、白前，加党参10 g，麦冬10 g，继服6剂愈。随访2个月，咳嗽未发。

按：本案以祛风活血、化痰止咳、养阴清肺为治则，临床效果显著。初诊时患儿咳嗽日久，故加用桃仁活血祛瘀，地龙息风通络。复诊时咳嗽减轻，瘀证渐消，痰证明显，故上方加射干、桑白皮化痰利咽。三诊时，临床症状基本消失，加麦冬、党参益气养阴。

3 讨论

咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为其唯一或主要临床表现的一种特殊类型的哮喘，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性[2]，具有慢性反复发作的特点，可参见于中医现代文献“哮咳”“风咳”等[3]。咳嗽变异性哮喘几乎没有喘息或呼吸困难的症状，临床诊治中与支原体肺炎、支气管炎、慢性咽炎等不易区分，故容易被误诊误治。

目前小儿咳嗽变异性哮喘的发病机制尚未完全阐明。咳嗽变异性哮喘与典型哮喘的呼吸道炎症、呼吸道重构严重度和呼吸道反应性可能存在差异[4]。本病常被误诊、漏诊，对小儿身体健康构成极大的危害。西医治疗咳嗽变异性哮喘发作期主要以支气管舒张剂、口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂为主，缓解期以吸入糖皮质激素为主，能取得一定的临床疗效，但长期使用毒副作用大，停药后易反复发作，小儿免疫力、抵抗力低下。中医治疗讲究辨证论治，治病求本，调理小儿体质，减少疾病发作。朱珊教授将此病的病因病机和小儿生理病理特点相结合，确立了疏风化痰、宣肺止咳、调气固本的辨治大法，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，注重整体观念，在辨证论治的基础上注重辨病与辨证相结合，取得良好的临床疗效。

[1]闫永彬，丁樱.小儿咳嗽变异性哮喘中医病因病机探讨[J].中国中医基础医学杂志，2010(11):997，1005.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):407-413．

[3]王烈.婴童哮论[M].长春：吉林科学技术出版社，2001:166-167．

[4]洪建国.咳嗽变异性哮喘的发病机制[J].实用儿科临床杂志，2010，26（16）：1205-1206.

Experience of Professor Zhu Shan in Treating Cough Variant Asthma

SHI Xingchan1,QU Yanan1,TUO Yuege1,ZHU Shan2
(1.Grade 2016 Graduate,the Second Clinical Medical College,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,
Zhengzhou 450000,China; 2.Department of Pediatrics,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

Professor Zhu Shan is the TCM chief physician,Professor and master tutor.For the treatment of cough variant asthma, Professor Zhu stressed on the basis of differentiation of symptoms and signs,focused on the combination of disease and syndrome differentiation,followed the"urgent treatment for the symptoms,slow treatment for the origin",prescription has its unique insights, and the clinical curative effect is very good.

Zhu Shan;cough variant asthma;therapy of traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.034

1672-2779（2017）-14-0076-02

：杨杰本文校对：曲亚男

2017-03-20）

*通讯作者：zhshteacher@126.com